感染就服藥?--2013美國最新治療建議

美國衛生部於2013年2月12日公告最新HIV治療指引，其中最大的變革是：「發現就治療，感染就服藥」，不用等CD4下降到350/uL才治療。

美國：HIV感染者無論CD4高低，都建議開始服藥

如果讀者回頭看心之谷標籤「雞尾酒療法時機」的文章，其實2009年美國治療指引就往這個方向修正，當時針對CD4在350到500間的感染者就建議服藥，針對CD4超過500的感染者，則是兩派意見，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

2013年的最新治療建議，原本持兩派意見的專家們，都意見一致了，建議CD4超過500的感染者也要服藥。因此，所有尚未服藥的HIV感染者，都建議接受雞尾酒療法，以降低病情惡化的風險。


CD4數值會影響建議強度

美國指引有提到此項治療建議的強度，因CD4數值而有強弱不同：

1. CD4低於350/uL的感染者開始治療，證據最充足，有隨機分配的臨床試驗結果支持，建議強度最高 (A-I)。此階段治療的好處很明確：延長壽命、降低死亡率、減少愛滋發病或伺機感染的發生率。

2. 在CD4介於350到500/uL的感染者開始治療，證據也滿充分的，有大型觀察型研究結果、隨機分配的臨床試驗次級分析資料支持，建議強度次高 (A-II)。提早在此階段治療的好處是降低病情惡化，減少愛滋相關的併發症。

3. 在CD4高於500/uL的感染者開始治療，證據較弱，有觀察型研究發現在CD4高於500就治療可降低愛滋發病或死亡，但其他研究則未顯示同樣結果，建議強度較弱 (B-III)，基本是根據專家們的意見。


為什麼美國專家們建議CD4超過500仍要服藥?

美國治療指引提到，專家共識仍然建議CD4超過500的感染者要服藥，是基於以下兩個理由：

1. 許多研究發現，HIV若不治療，會增加各種併發症的風險，包括腎臟病、肝臟病 (同時有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症 (特別是肝癌、肛門癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素細胞瘤)、神經系統疾病 (例如智力退化、四肢感覺異常）。

2. 研究發現，感染者接受治療、控制病毒量，可以降低HIV的傳染機率，減少新感染人數，有公共衛生上的好處。

要簡單用口語回答，我會說：「放著HIV不治療，可能會得心肝腎病或癌症，甚至變笨變痴呆 (註)。此外，服藥把HIV控制好，可以降低傳染力，減少新感染者，對公共衛生是好事。」

註：關於「HIV可能導致神經系統疾病，造成智力退化」，請不要急著問我。版主在四月份會有專文介紹，請耐心等候。

所以我雖然CD4滿高的，也應該要吃藥了嗎?

美國治療指引提到，要開始服用雞尾酒療法的HIV感染者，必須「願意」且「能夠」持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及按醫囑持續服藥的重要性。因患者個別病情、心理或社會因素，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓HIV感染者延後開始治療。

其實這樣的文字，在每一版的美國治療指引都有。關於服藥，每個人都有各自的顧慮，有人怕副作用影響生活工作，有人不知道要把藥藏在哪裡，有人擔心自己會容易忘記吃藥，這些都是需要考慮的因素。要做出吃藥的決定，其實病人才是主帥，醫生只是軍師，治療指引是用來幫助病人和醫生作決定的，不能取代你們之間的討論，你還是要跟你的主治醫生仔細商議。強逼病人、心不甘情不願的吃藥，只會得到反效果，可能醫病關係破裂，更可能因患者有一搭、沒一搭的隨便吃藥，導致抗藥性，讓治療失敗。


歐洲、英國與世衛仍以CD4低於350作為治療門檻

其他國際上重要HIV治療指引，對CD4治療門檻有以下的建議：

1. 國際愛滋病學會：建議感染者無論CD4多少都開始服藥。(IAS 2012)

2. 歐洲臨床愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4介於350到500可考慮服藥，CD4高於500則延後服藥。 若CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議開始服藥。(EACS 2012)

3. 英國愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議服藥，否則延後服藥。(BHIVA 2012)

4. 世界衛生組織：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝、結核) 建議服藥，否則延後服藥。(WHO 2010)

可以看到除了國際愛滋病學會，歐洲、英國、世界衛生組織的治療指引還仍然使用CD4低於350當作治療門檻。今年美國衛生部修訂治療指引後，國際上會不會導致跟進，值得觀察。英國2012年指引特別提到：「有些研究使用新的統計方法，發現在較高CD4就治療會帶來好處，但是研究方法對於干擾因子的校正仍有限制，證據不足以讓我們對治療建議做出修正。」算是對美國專家的一頭熱，做出反擊。


美國和台灣有差異

美國建議所有感染者都服藥，除了醫學和公衛考量，也是基於現在有許多方便安全的藥物可選擇，有利於感染者安心服用。但是台灣的第一線藥物，跟美國不同，在關於服藥時機的討論裡，必須把藥物副作用、抗藥性的機率一併考慮進去。假如台灣所有感染者都要開始服藥，當然會短時間內加重國家財政的負擔，但又可能預防更多人不被感染，在藥費支出增加與預防效益之間，是決策者必須整體估算的。

總之，我會開始在診間告訴感染者「治療新觀念」，美國最近修改治療建議，即使你的CD4超過350、甚至超過500，也可以考慮開始服藥。我會主動說明服藥對自我健康和預防他人感染的好處，講解藥物種類、用法和可能副作用，跟患者討論是否「願意」而且「能夠」服藥。最後的關鍵點還是：「你準備好了嗎?」

參考資料：
Initiating antiretroviral therapy in treatment-naive patients. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (update 2/12/2013)

延伸閱讀：
1. 心之谷：2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨
2. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I
3. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II

預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II

平溪 天燈

是否該為另一半而吃藥? 不能只看科學證據、或是訴諸道德，而要考慮感染者和伴侶之間的實際狀況。我舉以下兩個例子來討論。

案例一：

A君上週診斷HIV感染，CD4=590，病毒量=15000，推測是半年前的一夜情被感染。他前天鼓起勇氣，告訴交往3年的伴侶自己有HIV感染，苦苦道歉後，請對方去做匿名篩檢，篩檢結果為陰性。A君今天回診時，伴侶陪同在旁。A君知道自己的健康狀況可以先追蹤，但是他希望醫生讓他立刻開始吃藥，以降低傳染給另一半的機率，「有副作用也沒關係，今天就開始。」伴侶也支持A君的決定。

這個案例要注意「用吃藥來贖罪」、「用吃藥換取對方留下來」這兩件事。故事發生得太快，A君懷抱著出軌、感染、伴侶可能被傳染的種種罪惡感，會急著想做點什麼，來彌補感情關係、留住伴侶。但是A君了解吃藥一輩子不能中斷、吃藥的副作用是怎麼一回事嗎? 萬一伴侶後來決定分手，A君是否就會放棄吃藥呢? 這些都是要仔細考慮的。可能需要分別進行單獨的討論，以免因為另一半在場而口是心非。

單獨晤談後，我們了解到，A君急著想開始服藥，有很大的因素，確實是為了贖罪，怕伴侶因他出軌而分手，其實A君會擔心藥物副作用，但他更怕不吃藥會失去伴侶。伴侶說「生病就趕快吃藥，把身體照顧好。」A君覺得只要開始吃藥，就可以讓伴侶看到他的努力和改變。

A君的伴侶則是表示，雖然生氣A君不忠，但是願意接受他的道歉，希望幫助他照顧身體，所以叫他趕快吃藥，可是聽醫生說才知道原來還有「不吃藥、先追蹤」這個選項，如果可以不用吃藥，他不會強迫A君為了他而勉強自己去吃藥。

我們將A君和伴侶再度集合，澄清彼此的想法，並且強調，保護伴侶最重要的方法，其實是「性行為戴套」，光吃藥是不夠的。我請A君考慮兩個星期，跟伴侶好好討論，再決定是否要開始吃藥。

兩星期後，A君和伴侶表示，他們查了很多資料，彼此討論清楚了，他們性行為一定會戴套，為了讓彼此更安心，他們還是想開始吃藥，A君服藥後的適應期，伴侶會盡力陪伴。因此，我就讓A君開始吃藥了。

案例二：

B君診斷HIV感染兩年，尚未服藥。B君半年前開始有交往對象，至今B君不敢告知對方自己有HIV。雙方週末常同住，發生過幾次性行為，都因為對方堅持無套，B君迫於無奈就允許對方不用保險套。B君今天回診時，得知CD4=370，病毒量=103000。由於CD4逼近350、病毒量也偏高，醫生建議B君開始吃藥，是為自己也為對方，但是B君害怕吃藥會被對方發現、導致分手，遲遲不能下決定，重複詢問：「可以不要吃藥呢?」。

以這個案例來說，B君原本就該為了自己的健康狀況吃藥了，大家也會擔心另一半被感染，希望B君吃藥、用保險套，來保護對方。但是顯然雙方關係是不平等的，B君不敢對抗另一半對無套的堅持，更怕對方發現自己有HIV就會分手，因此吃藥變成難題。

這是HIV感染者在伴侶關係常見的困境，因為害怕分手而選擇隱瞞，導致罪惡感和羞恥感，成為弱勢、依賴的一方，不敢表達自己的想法、不敢要求對方戴套。「一旦知道，就是結束」這樣的想法，凌駕健康考量，成為B君行為的最高指導原則。假如硬逼B君吃藥，B君拗不過勉強領藥回家，還是害怕吃藥被另一半發現，結果往往就是沒吃、丟掉，或者是三天有吃兩天不吃，造成抗藥性。

最好的情形，當然是B君能把真相告知另一半，就不用擔心吃藥被發現。我們可以跟B君沙盤推演、指導告知技巧，但是對方知道後會有什麼反應，確實難以預料。即使用「結束又怎樣」企圖點醒B君，分手的恐懼已在內心深植，他就是不願意冒險、跨出第一步。

暫時無法告知真相，只好退而求其次，從「要求戴套」和「吃藥降低傳染力」著手。弱勢、依賴的一方，會習慣維持現狀、不想改變，因此首先要強調B君必須改變，否則對方日後感染了，回頭發現是B君隱瞞並傳染，關係照樣可能結束，還有法律問題要面對。鼓勵B君「你可以做得到」，幫助B君發掘問題、找出答案，例如：該講哪些理由讓對方願意戴套? 或是願意讓你幫他戴套? 或是乾脆拒絕性行為? 該把藥藏在哪裡? 何時何地可以吃藥不被對方發現? 該怎麼樣處理用剩的藥罐和藥袋?

改變行為不是容易的事情，我們盡力嘗試、幫忙找方法，也讓B君喘口氣，回去消化所有的資訊和建議，考慮一陣子。兩星期後，B君說他準備好了，決定開始吃藥；暫時他會先用「累」當理由、拒絕發生性行為，日後盡量試試看，要求對方戴套。這個案例是現在進行式，我們持續關注和支持B君，更希望幫助B君尋回自信和勇氣，向另一半告知真相。

小結

由A君和B君兩個例子，希望讀者能夠稍微體會「為另一半吃藥」的複雜狀況。有句很發人省思的話，是一位感染者告訴我的：「有個人願意接受我生病這件事情，我當然會願意吃藥。」如果伴侶之間敢說出真相、彼此扶持，吃藥才不會戰戰兢兢、唯恐對方發現。只有一方默默為伴侶服藥，另一方卻蒙在鼓裡，只怕攤牌時刻還是心痛，用心良苦都成空。

預防伴侶感染，不能只由感染者擔責任，另一半的支持更是關鍵。

預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I

石碇 烏塗溪

尚未服藥的HIV感染者，每3到6個月回診看CD4和病毒量的抽血報告：

「CD4比上次降低一些，這次是450顆。病毒量5萬2800，跟上次差不多。依你目前個人的狀況，還不用吃藥，先繼續追蹤就好。」

以往只要講到這裡就結束了。現在我會多說幾句：「但是也有人是為了另一半吃藥的。最近新的治療建議是，如果你有持續發生性行為的對象需要保護，你提早開始服藥、把病毒量控制好，可以降低96%的傳染機率，減少對方被感染的可能。你有這樣的對象嗎?」

我問完後，會出現各式各樣的答案。有些人沒有交往的對象或伴侶。很多人確實有對象或伴侶，可能同樣是HIV陽性，也可能沒有HIV。針對最後這一群人，我們叫做「HIV正負相異伴侶 (serodiscordant couple)」可以考慮服用雞尾酒療法來預防另一半被自己傳染HIV。

這項新作法的根據，是一項由美國主持的大型跨國愛滋研究結果，2011年8月發表在新英格蘭醫學期刊。科學家在非洲、亞洲、美洲共9個國家，將1763對HIV正負相異的伴侶納入研究，其中97%是異性戀伴侶。所有感染者的CD4都介於350到550之間，被科學家隨機分配為兩組，實驗組共886對，有感染的一方立刻開始服藥；對照組共877對，感染者等到CD4降低或有發病症狀才開始服藥。透過病毒基因序列比對，在平均追蹤1.7年期間，實驗組只有1位伴侶被傳染，對照組則有27位伴侶被傳染。實驗組跟對照組相比，傳染風險減少96%。

因為兩組有這麼明顯的差異，這個研究成果廣受世界矚目，歐美國家最近紛紛將「預防伴侶感染」納入治療建議當中，並且推論在同性伴侶也適用。主要的科學原理，是雞尾酒療法會使血液和生殖器體液的病毒量大幅降低，減少另一方HIV經由性行為傳染的機率。科學家也發現，為「預防伴侶感染」而服藥的感染者，會比「為自己服藥」的感染者，更能堅持規則服藥，可能是出於盡力保護對方的心理。

大家可能好奇，實驗組為什麼有1位伴侶被傳染？事件發生在感染者服藥3個月時，作者並未進一步說明，我推測是血液和生殖器體液的病毒尚未控制住、也沒有使用保險套。一般來說，服藥3到6個月之間，血中病毒量才會測不到。但即使血中病毒量測不到，精液、前列腺液的病毒量可能仍測得到、仍具傳染力。感染者如果要保護另一半，無論服藥、不服藥，保險套都是必備品。假如無套，就無法避免伴侶被傳染的可能。

感染者想預防另一半被感染，有三招：
1. 提早開始雞尾酒療法，將病毒量控制住，傳染風險可以減少96%。
2. 性行為(包括口交)全程戴保險套，避免生殖器體液直接接觸到另一半的生殖器、肛門和口腔黏膜。只要保險套沒破，伴侶就不可能被傳染。
3. 萬一無套性交或者保險套破了，儘速於72小時之內讓另一半接受預防性投藥，傳染風險可以再降低80%以上。

這裡講的都是「為另一半服藥」的好處，但要感染者出於愛心或是道德，為伴侶服用雞尾酒療法，雖然理由冠冕堂皇，但感染者仍然應該仔細考慮，是否要為了另一半，提早承受藥物副作用、或是服藥帶來的不便呢? 版主在下一篇繼續討論。

2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機

2010台灣HIV治療指引已經公布在疾病管制局的網站上，可以全文下載。這份指引由台灣治療HIV的專家共同編撰，今年已經是第三版，內容增修不少，足可說是當代的中文HIV治療寶典。我有幸作為編撰群，知道整個過程耗時近一年，相當仔細周到。對於HIV醫療有興趣的版友不妨花點時間念一念，必定功力大增。

由於全文200多頁，又是pdf檔，不容易用搜尋引擎查閱，我將針對幾個重要的子題，擇要分次轉錄在版上，供讀者參考。

【開始使用抗病毒藥物治療時機】(第1章13-14頁)

對於已經發生美國疾病管制局所界定愛滋病相關病症(加上台灣國內和東南亞特有的青黴菌[Penicillium marneffei]感染)的病患，我們建議應協同個案管理師在與病患解釋抗病毒藥物的好處與可能遭遇的副作用以後，儘快開始使用抗病毒藥物治療。

對於無症狀的感染者，如果CD4淋巴球數已經低於200 cells/μl，則應儘快衛教病患，開始使用藥物，以減少發生伺機性感染和死亡的風險。

對於沒有發生任何相關愛滋病症的感染者，最近幾個大型的跨國、多中心的觀察研究顯示，在較高的CD4淋巴球數(350-500 cells/μl)開始使用高效能抗病毒藥物的病患，相較於在CD4淋巴球數低於350 cells/μl 才開始使用藥物治療的病患，較不會發生伺機性感染或死亡。

因此，對於病患CD4淋巴球數低於350 cells/μl，但仍高於200 cells/μl的病患，目前也是建議開始抗病毒藥物治療。但是，如果這類病患尚未準備好開始用藥，我們可建議病患在三個月後，再返院追蹤病毒量和CD4淋巴球數，並在其間提供相關治療資訊，督促病患加強疾病與藥物認知，待病患已經準備好時，才開始用藥。

對於CD4>350 cells/μl以上的病人，病毒量的高低是另外一個參考指標。如果連續檢驗的病毒量都高於100,000 copies/mL時，我們建議要留意定期追蹤CD4的淋巴球數變化，因為病毒量高，所造成CD4淋巴球數破壞也較快。

一般對於CD4>350 cells/μl以上，而且沒有病症的感染者，是否應該開始使用抗病毒藥物治療，目前仍缺乏足夠的研究證據支持早期開始用藥，用藥前應由醫師評估病人情況，與病患討論並確認其服藥順從性。

特殊族群：

孕婦--對於所有的愛滋病毒感染的孕婦，不論CD4淋巴球數，都應配合婦產科醫師的追蹤照護，儘快開始高效能抗病毒藥物治療。值得注意的是，用藥上必須是標準三種抗病毒藥物的合併，而不是僅有使用過去建議的zidovudine或nevirapine單一藥物或兩種藥物合併，因為三種抗病毒藥物的合併治療效果優於單一藥物或兩種藥物合併。孕婦的抗病毒處方必須避免使用efavirenz，因為efavirenz在動物實驗中有致畸胎的風險。懷孕過程中，孕婦服藥後的血中病毒量已經檢測不到時，再配合排定時程進行剖腹產，可以大大降低新生兒被愛滋病毒傳染的風險。

腎病變--愛滋病毒感染可能會造成感染者出現腎病變，主要以腎功能下降和大量的蛋白尿為表現。抗病毒藥物的治療抑制病毒複製後，可以改善腎功能和蛋白尿。因此，不論CD4淋巴球數，當病患併發愛滋病毒感染相關的腎病變時，應儘快開始抗病毒藥物治療。

B型肝炎--目前台灣地區愛滋病毒感染者的B型肝炎病毒合併感染盛行率大約是20%。根據國內外的研究顯示，合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，發生急性肝炎和慢性肝炎併發症和因肝病致死的風險，較單純只有愛滋病毒感染的病患來得高。愛滋病毒感染治療藥物中lamivudine、emtricitabine和tenofovir，是同時具有抑制B型肝炎病毒複製的效果，故使用此類藥物可以減少急性肝炎發作和降低慢性肝炎併發症的風險。因此，tenofovir目前在國內的使用建議，必須是B型肝炎病毒已經對於lamivudine產生抗藥性，或愛滋病毒對於其他核苷酸反轉錄酶抑制劑產生抗藥性，但仍對於tenofovir具有感受性時，才能使用。

但是在國內，目前對於合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，開始使用往往僅含有一種對B型肝炎病毒具有抑制效果的zidovudine + lamivudine或abacavir + lamivudine的抗愛滋病毒藥物組合時，我們必須留心B型肝炎病毒在治療過程中對於lamivudine產生抗藥性的機會。因此，我們也建議醫療人員必須和病患討論定期每年檢測一次B型肝炎病毒量，和偵測是否產生抗藥性。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨

向CD4小於350還不開始服用雞尾酒療法的年代說再見！

美國衛生部在12月1日公布了最新的HIV治療指引。全文(英文的pdf檔)位於此。最大的改變，在於根據最近的大規模世代研究結果，『上修』需開始服用雞尾酒療法的CD4量。整理如下：

1. 所有CD4小於350的HIV感染者，都應該開始服用雞尾酒療法。

2. 有以下情形的HIV感染者，不論CD4多少，都應該開始服用雞尾酒療法：
(1) 懷孕
(2) HIV相關腎臟病
(3) 有B型肝炎感染且需要治療B型肝炎

3. CD4在350到500間的HIV感染者，建議開始服用雞尾酒療法。

這裡很有趣的提到『建議強度』，開會時有55%的委員屬於『強烈建議』，44%的委員屬於『中度建議』。顯示在跟HIV感染者溝通時，還有一些彈性空間存在，不是那麼絕對。

4. CD4在500以上的HIV感染者，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

指引提到很重要的一點：要開始服用雞尾酒療法的感染者，必須『願意』且『能夠』持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及遵醫囑持續服藥的重要性。根據臨床或心理因素、個人差異，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓患者延後開始治療。

另外病友可能會關心的改變，是『服用什麼藥比較好？』。美國新版治療指引的優先使用處方(preferred regimen)，只有四種，台灣的醫師和病友看到會傻眼：
1. 希寧(efavirenz)+ TDF/FTC
2. 瑞塔滋(atazanavir/ritonavir)+ TDF/FTC
3. Darunavir + TDF/FTC
4. Raltegravir + TDF/FTC

其中TDF/FTC、Raltegravir 台灣都還沒有上市，只有少數臨床試驗使用。Darunavir在台灣列為第二線用藥，要出現抗藥性才能申請使用。所以，我們在台灣是拼湊不出任何一種美國所列的優先使用處方。

目前大家常用的克為滋(ABC/3TC)和快利佳(LPV/r)，在前一版指引還是優先使用處方，在新版指引則是雙雙被打落到『替代處方』(alternative regimen)。主要原因是最近的研究發現這兩種藥物有稍微不足之處：

克為滋--克為滋含有的Abacavir(ABC)成分，除了在白人較容易引起嚴重過敏之外，在最近的研究中發現與較高的心血管疾病風險有關，此外，在病毒量超過10萬的感染者，服用ABC比服用TDF/FTC更容易在服藥過程中產生抗藥性。

快利佳--快利佳因為常引起腸胃道不適、血脂肪升高，因此在新版指引中被改列為替代處方。

我要強調的是，被列為替代處方並非不好，跟優先使用處方相比，也許在副作用上略遜一籌，但是治療效果是無庸置疑的，不輸優先處方。在台灣還沒有優先處方可使用的情形下，目前的治療方式仍是最佳組合。美國的新版指引對於台灣的愛滋治療政策，預期會產生影響，或許有助於引進新藥，以便跟得上國際腳步。

病友常猶豫服藥或不服藥，美國新版指引根據科學研究成果，有不錯的討論，對於病友關心的HIV可能帶來長期問題，例如癌症、心臟病、認知功能退化等，亦有不少著墨，日後我會陸續翻譯整理於版上，供病友參考。

服用雞尾酒療法藥物—你準備好了嗎？

小安最近診斷出HIV，驗血結果CD4 = 370，詢問醫生是否需要開始吃藥？醫生說最新研究顯示，此時開始吃藥比較好，如果照過去的建議等到CD4掉到350以下再開始吃藥，可能會影響壽命。

這是怎麼一回事？

最近兩大首屈一指的醫學期刊「新英格蘭期刊」、「刺絡針」，都刊出大型世代觀察研究的新結果，支持在CD4>350就提早開始使用雞尾酒療法，以減少患者死亡率。

「新英格蘭期刊」登出的研究，是美國、加拿大針對1萬7千多名HIV感染者進行的研究，發現最初CD4介於351~500的感染者，如果等到CD4≦350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.6名死亡」，是後者的1.7倍。

而最初CD4 >500的感染者，如果等到CD4≦500才開始吃藥，與那些在CD4>500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.3名死亡」，是後者的1.9倍。

「刺絡針」登出的研究，是美國和歐洲幾個國家針對4萬5千多名HIV感染者進行的研究，發現最初感染者如果等到CD4介於251-350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~450就開始吃藥的感染者相比，前者有較高的機率出現發病，是後者的1.28倍，死亡率也較高，是後者的1.13倍。因此該研究建議，CD4還沒掉到350前，就應開始吃藥，以降低發病和死亡的風險。

這樣的研究結果，會改變全球醫師對HIV感染者的治療觀念嗎？幸好兩個期刊的編輯都有提出一些意見。畢竟不是隨機分配的研究，醫生下不同治療決定，可能受其他因素干擾。比如說：國外吃藥是要自己花錢的，提早開始治療的病人，會不會是社會經濟條件比較好，比較能負擔藥費，所以代表這群人原本整體健康狀況就比較理想，導致死亡率比較低，而非純粹只是提早吃藥的效果。所以還是要審慎對待這兩個研究結果。

雖然很多專家認為提早治療將成為未來的趨勢，根據現階段研究證據，仍不宜說「只要診斷HIV，就開始吃藥」，還要考慮藥物副作用、病人服藥的心理準備等因素。為了降低零點幾倍的死亡率，貿然開始治療，我比較擔心會得不償失。台灣目前第一線的藥物，副作用算不嚴重的，但是也不能說少見，還是多多少少會給病人帶來些身體和心理的負擔。許多病人在第一次吃藥發生副作用後，即使停藥，還是一輩子會對吃藥這件事充滿恐懼。CD4數字以外，有很多要一併考量的。

不過，如果評估起來，感染者已經準備好想吃藥，充分了解吃藥的好處和壞處，醫生就不能再用「CD4還不夠低」這樣的理由來阻擋開藥。多年來「CD4低到多少才可以吃藥？」， 一路上從200上修到350，現在可能上修到500以上都可以吃藥，那不就無所謂CD4高或低，所有HIV感染者想吃藥就可以開始吃藥？

因此，未來小安再問醫生：「何時要開始吃藥？」答案就會變成：「小安，只要你準備好了，無論CD4多少，隨時都可以開始吃藥。」

發球權，回到病人的手上囉。

HIV治療新門檻--IAS 2008 新準則

配合在墨西哥市舉辦的第17屆全球愛滋病大會，JAMA刊登了最新的IAS 2008愛滋治療準則。

最重要的改變就是：過去被奉為圭臬的CD4小於200治療門檻不見了！

此外，過去說CD4≧350就先不治療，現在也被推翻了。

改為建議：

CD4小於350，應該開始給予治療。

CD4 ≧350，視患者各自情形，決定是否給予治療。

什麼叫各自情形？如果有以下情形，可以考慮早點 (在CD4≧350時) 開始治療：

1. 病毒量很高 (>100,000 copies/mL)

2. CD4掉太快 (每年降低 >100/μL)

3. 有心血管疾病的危險因子 (高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙等等) --

註：這裡沒講清楚要有幾個心血管疾病的危險因子才算。

4. 有合併活動性的B型肝炎或C型肝炎

5. 有HIV引起的腎臟病變

針對IAS新訂的治療門檻，會多快影響到台灣的臨床醫師的治療習慣，還值得觀察。

我想我的作法會是：將新的資訊提供給患者、幫他評估風險是高或低，再與患者共同決定是否『準備好了』可以開始服藥。

差別在於：

1. 初診就應該要一併評估心血管疾病的危險因子 (我覺得家族史也要放進去)。

2. 若有B型肝炎、C型肝炎，要例行抽B肝或C肝的病毒量，以評估活動性。

3. 腎功能、尿蛋白可能要列入例行的初診與追蹤檢驗項目中。

這樣才能完整的評估究竟是否需要提早服藥。

另一項新的結論是：

一個針對未曾接受治療的HIV患者比較 Truvada 與 Kivexa 的研究 (ACTG A5202, 配 efavirenz 或 atazanavir/r) 顯示，

在初始病毒量>100,000 copies/mL的患者，

Kivexa 有較高的比例會出現治療失敗 (Hazards ratio: 2.33, 95% CI 1.46-3.72, P=0.0003)

雖然其他類似的研究並未獲得上述結論，此缺點已經被寫進本治療準則中：

『使用在初始病毒量>100,000 copies/mL的患者可能效力較差』，以喚起注意。

不過，Kivexa 還是留住既有的地位，繼續與 Truvada 並列在首選藥物之中。

Reference: Antiretroviral treatment of adult HIV infection--2008 recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2008; 300: 555-570