新聞解讀--美國「功能性治癒」愛滋寶寶

很多人今天可能都看到這則新聞了：『全球首例 美治癒愛滋新生兒』。由於中文報導有些不齊全之處，我快速整理和評析如下。

故事描述

簡單說，美國一名由感染HIV的孕婦生產的新生兒，在出生後30小時就開始使用雞尾酒療法，處方是AZT+3TC+NVP。後續的檢驗結果，顯示寶寶出生第2天、第7天、第12天、第20天的血液都檢測出HIV病毒量，顯示寶寶很可能出生時已被感染HIV。經過雞尾酒療法使用，直到出生第29天病毒量才測不到，此後病毒量一直測不到，即使在出生第18個月停止雞尾酒療法，直到第26個月病毒量仍然測不到 (小於20 copies/mL)，也測不到HIV抗體。

這樣到底算不算「治癒」呢? 

有人懷疑有很低濃度的病毒仍存在。所以研究人員又使用超級敏感的方法，在第24個月曾經偵測到寶寶血中有1隻HIV病毒遺傳物質，收集血液培養出大量的白血球裡，發現有濃度一億分之37的HIV病毒遺傳物質，但是沒有任何病毒具有繁殖能力。在第26個月又偵測到白血球裡有濃度一億分之4的HIV病毒遺傳物質，然而這些遺傳物質是基因缺損不完整的，顯示病毒仍沒有繁殖能力。

基於上述實驗室的證據，研究人員宣稱這名寶寶已經「功能性治癒」(functional cure)。中央社翻譯得很好，「功能性治癒」意思就是病患在無需藥物情況下病情緩解，血液檢測也顯示病毒不再複製。

不過，科學家總是多疑的，除非寶寶能在持續追蹤多年之後，仍然沒有檢測出HIV病毒量，保持健康狀態，否則現在說「寶寶已經治癒」，連我也覺得是言之過早。

成功關鍵--黃金時間

如果這日後證實是成功治癒的案例，那關鍵在於『30小時投藥』。大家記得黃金時間48到72小時內可以做預防性投藥，把感染機率降低8成。假如寶寶在母體內還沒感染到，而是分娩時在產道被感染，出生30小時就投藥，還符合黃金時間，就有機會阻斷HIV病毒「落腳」在寶寶的免疫系統裡。

既然理論上講得通，為什麼這樣的『首例』卻是到現在才有呢? 

其實，目前愛滋媽媽生下寶寶後，標準作法就是「立刻」給寶寶開始投藥預防感染，因此就算早已感染，其實出生當時、投藥期間，都是無法判斷的。理由如下：出生當時的血液，可能混到媽媽的病毒，不能用來判斷寶寶是否真的被感染；出生後幾天的血液，病毒已被藥物壓制光了，往往就檢驗不到，也就無從證實寶寶是否有感染，只有等到雞尾酒療法停止，病毒量回升，才知道寶寶真的被感染。

這個案例，會拖到30小時才給藥，才令我驚訝。據說寶寶誕生在密西西比的鄉村，媽媽也在分娩時才驗出HIV，醫生沒有立即投藥，而是折騰了一番，把寶寶轉到大醫院才投藥。也就是在這樣的巧合理，有機會在寶寶被投藥之前的血液，驗到HIV病毒，也印證了「黃金時間投藥還會有效」。

像這樣拖延給藥的案例，先進國家已經很少，資源缺乏國家則很多。可是能如此鉅細靡遺、詳盡檢驗，只有先進國家的實驗室有這種能力。因此「首例」出現在美國，就說得通了。

究竟是預防成功、還是治癒?

這個研究的初步報告，在今天美東時間早上10點到12點之間才在亞特蘭大的國際愛滋病治療會議CROI正式發表。媒體是在週末根據已經公布的研究摘要、採訪研究人員，提前作出號外報導。這個首例，跟一般愛滋寶寶的預防投藥不同點在於：(1) 出生後30小時才開始投藥，而非立即投藥。(2) 使用的藥物有三種(AZT+3TC+NVP)，而非一般的兩種(AZT+NVP)。(3) 寶寶服藥的時間長達18個月，而非一般新生兒預防投藥的6週。

研究人員認為這是「治癒」，應該是基於頭一個月曾多次驗到病毒量、後來又曾經驗到極微量的病毒遺傳物質，顯示寶寶確實感染過HIV。不過有的科學家可能會質疑：起初的病毒，可能是寶寶混到媽媽的病毒，不表示寶寶一定有被感染；後面又驗到的微量病毒遺傳物質，會不會是實驗室污染、或是病毒殘存片段。

更重要的是，究竟這算「長達18個月的預防性投藥、成功預防感染」，還是「治療18個月後停藥、達成功能性治癒」，可能是與會者爭辯的議題，這些就交由免疫學和病毒學專家去研判吧。台灣現在也有幾位愛滋專家在那裡開會，可能日後回國後，可以告訴我們第一手的資訊。

無論如何，寶寶健康最重要。希望研究結果，能帶來愛滋治療的突破。

參考資料：

1. CROI 2013 Paper #48LB. Functional HIV Cure after Very Early ART of an Infected Infant.

2. 路透社 (Reuters). U.S. baby's HIV infection cured through very early treatment.

愛滋故事的隱喻--寓言還是標籤?

昨天應該很多人讀到這篇蘋果日報的報導：

處男一夜情 染梅毒愛滋 上陣未戴套「爽一次 遺憾終身」

一夜情染病終身遺憾。台中市一名純情處男，年初上網認識一名自稱是大學生的女子，雙方第一次約會就發生性關係，結果男大生竟然就同時罹患梅毒與愛滋，急著找對方一起就醫，對方卻已關閉信箱人間蒸發。醫師除研判該女子故意散播愛滋，並提醒純情宅男性行為一定要做好防護措施，以免後悔莫及。(更多...)

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不管科學如何進步，人們對於愛滋的了解，多半不是來自醫學，而是網路論壇、報章雜誌、文學戲劇，甚至是街坊鄰居、宗教人士、小道消息。我們捕捉到的印象，是一個個片段，可能由以下元素組成的片段：

1. 罹患愛滋是一種懲罰，懲罰不道德的行為，應該後悔反省。

例如：本土劇橋段，讓劇中「壞女人」被輪暴感染HIV，因為壞人不值得同情，罹病變成上天的懲罰，壞人悔不當初，觀眾大快人心。更常見的是「愛滋 = 淫亂」的刻板印象。

2. 把愛滋傳染給別人是一種罪惡，讓無辜的人受害。

例如：目前很多國家，將傳染HIV訂為公訴罪，即使已經採取安全措施、甚至你情我願，還是要定義一方是受害者、另一方是加害者。

3. 對抗愛滋就像焦土戰爭，應該不惜一切代價。

例如：文學小說，常把病毒譬喻為邪惡的入侵者，身體是戰場，藥物像是槍林彈雨，讓病毒和身體同遭摧殘。這種軍事隱喻，往往寓含「戰爭勢必會有犧牲」，讓病痛、折磨，變得可以漠視、忽略。

4. 得到愛滋很恐怖，感染者如同妖魔，會引起周圍人恐慌和排斥。

例如：日劇「神啊，請多給我一點時間」，深田恭子飾演的女主角，因為援交感染了HIV，她公開感染事實後，被所有同學朋友疏遠、遺棄，只剩下男主角支持她。

5. 愛滋是「那些人」的病，跟「我們」無關，別影響到「我們」。

例如：從愛滋出現之初，全球對病毒的起源就爭論不休，歐美說來自非洲，南非說是白人帶進來，總之「HIV來自你家，不是我家。」疫情蔓延，為了不讓民眾恐慌，流行病學的高危險群，迅速成為社會切割群體的工具。從起初的男同志、海洛英藥癮者、血友病患、海地人，後來又加入性工作者、黑人、新移民等等。

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疾病帶給人們的刻板印象，有很深的歷史社會文化脈絡。各位有興趣，可以去看麥田出版的「疾病的隱喻」，後半部在講愛滋病及其隱喻，非常精彩。我們學醫的，常會忘記人體除了物理化學，還是活在社會的大框框裡，即使醫治到手腳靈活，走出診間卻可能困在人們為疾病早已織好的蜘蛛網裡，動彈不得。這又是一種隱喻。

回到蘋果日報的這篇報導。警世醒文，德智體群美，大家各取所需。宅男沒常識、女子藏禍心、一夜情危險、愛滋好可怕，成為天下人人可議論的事情。如果這是小白兔遇上大野狼，請你注意，是不是有刻板印象，暗中偷渡了?

如果「我們」有愛滋，會希望「他們」讀完報導，捕捉到的，是這些隱喻嗎?

時時提醒自己，面對這樣的故事，留在腦海裡的片段，是警世寓言，還是重重標籤? 那麼，感染者的心聲，恐懼感染的煎熬，就沒那麼難懂了。

心之谷開版三週年--露德知音專訪

2008年7月，我告別忙碌的醫院生活，進入疾管局工作，有時間創作個人部落格。原先叫做『羅一鈞的異想世界』，把個人札記和傳染病資訊，混雜在一起，2009年1月，有朋友建議分成兩個部落格經營，於是『心之谷』就在那年的農曆春節假期，在台北誕生了。

三年來，拜網路所賜，超過32萬人次造訪心之谷，主要是台灣讀者，有人遠從香港、馬來西亞、美國等地，進版留言。雖然在對岸被封鎖連結，還是有中國的朋友設法突破防火牆上線閱讀、再轉貼給其他的病友。說明華文世界對於HIV和性病的正確資訊是多麼需要、卻多麼匱乏。

心之谷的影響力有多大呢? 我不知道，只能從有限的讀者回饋來推斷。有人篩檢陽性不敢面對，看了心之谷之後，鼓起勇氣去就醫。有家長擔心小孩感染HIV之後的健康、卻無從詢問，看了心之谷之後，知道不會白髮人送黑髮人，總算能安穩入睡。更多人在這裡取暖，苦守空窗期；或是在這裡安心，因為接吻不會傳染HIV。去年愛滋器捐案吵翻天的時候，心之谷每天訪客破萬、臉書一再轉貼，連媒體記者都來找資料，稍微提供一點穩定人心的功能。

說的是愛滋和性病，其實最難搞定的，要那顆容易起伏不定的『心』。所以你知道為什麼叫『心之谷』了吧。抄襲自宮崎駿的動畫名稱，我很喜歡這三個字深邃、平靜的感覺。

上週受露德知音廣播邀請，分享了心之谷的點點滴滴，還錄了一段話給所有『帕斯提』(positive)的朋友，歡迎大家按按滑鼠、連結去捧捧場。就以這篇，當作心之谷開版三週年（其實已經過啦）的紀念吧!

台大醫訊--愛滋器捐事件特刊

針對8月底發生的愛滋器捐事件，台大醫學院學生會的同學們，10月份舉辦了兩場演講，第一場找我講『醫護人員應如何看待愛滋』，第二場找露德協會講『愛滋患者踏入醫院的心路』。這兩場演講的內容，有整理在最新一期的醫學系學生會刊『台大醫訊』，同期也有很多針對愛滋器捐事件的探討與省思，歡迎讀者連結過去閱讀。相關的目錄如下：

愛滋器捐事件特刊：編輯室手記
社評：誤植事件的上游在哪？
誤植／愛滋＊來龍去脈
悲觀進取 讓ａ大於１：專訪柯文哲
醫療照顧體系的職業安全衛生◎鄭雅文
將錯誤轉換成制度改進的沃土◎吳嘉苓
柯文哲成了下台階 ◎劉介修
健保卡註記重大傳染病Why＆How◎林杏青
被專業包裝的恐懼─從事件出發◎高世軒
醫護人員應如何看待愛滋 演講◎羅一鈞
愛滋病患踏入醫院的心路 演講◎露德協會

感染者壽命大幅延長、人數又繼續上升，各醫療科別都沒辦法跟愛滋劃清界線、置身事外，但是醫學院針對愛滋授課內容又偏重診斷治療，無暇顧及愛滋涉及的社會心理層面議題。我在演講時再三提到，台下的同學恐怕覺得愛滋太複雜，以後不敢碰這個領域了，不過聽眾反應似乎滿正向的，對於『愛滋除魅』頗有療效。

雖然現今醫療環境惡劣，這一代和下一代人的健康，仍要寄於這群未來的醫療照顧者。我覺得醫學院同學，能如此持續關注這個議題，並且不隨輿論的恐慌起舞，是值得你我慶賀的事情!

器官移植感染HIV--國外案例整理

有讀者問『經器官移植手術感染HIV』的報告，國外案例不多，我整理如下：

1982~1987--在愛滋疫情之初、雞尾酒療法尚未問世的時期，總共有9起因器官移植傳染HIV的事件，造成20名受捐者感染。當時連藥物都沒有 (第一個愛滋藥物AZT是1987年3月FDA才核准的)，有7名受捐者在案例報告裡記載已死亡，其他13名受捐者的案例報告，沒有提到後續健康狀況。

時隔20年後，早已進入雞尾酒療法時代，才再有器官移植傳染HIV的新案例：

2007--美國芝加哥，一位接受肝臟移植的患者，在移植後第10個月，器捐中心通知患者的醫院：因為從同樣捐贈者接受器官移植的患者，被發現感染HIV和HCV，回溯檢驗捐贈者的檢體，才發現捐贈者處於HIV和HCV的空窗期。這位接受肝臟移植的患者，此時檢驗HIV和HCV都是陽性，CD4只有34顆，開始接受雞尾酒療法，但是發生泌尿道感染、病毒性肺炎和急性腎衰竭，在移植後滿1年時不幸死亡。據美國媒體報導，這位捐贈者的器官總共移植到4位患者身上，4位都感染HIV。但是只有這位接受肝臟移植的個案有被發表在醫學文獻上，其餘3位受贈者的後來健康狀況，沒有發表於醫學文獻上。

2007--義大利托斯卡尼，一位腦死的器官捐贈者，被檢驗出HIV陽性，但是機器顯示的「陽性」結果被抄錄成HIV「陰性」，上傳到檢驗資訊系統，登錄在捐贈者檔案成為書面資料，而且沒有人重新確認正確性。捐贈者的肝臟和左右腎臟被移植給3位患者。直到術後第5天，檢驗室要提交移植檢驗資料給器捐中心時，重新確認機器結果，才發現錯誤。3位接受器官移植的患者都被確認感染HIV，接受雞尾酒療法治療，在報告完稿時(移植後3年左右)，狀況良好。

2007--義大利佛羅倫斯，一位接受腎臟移植的患者，在器官移植後第5天，捐贈者死後的檢驗才發現有HIV，此時患者已經檢驗HIV PCR陽性，緊急開始使用雞尾酒療法治療。治療過程中第4週曾發生病毒性肺炎，後來還有類固醇的副作用(移植後避免排斥會使用類固醇)，而且因為抗排斥藥和雞尾酒療法藥物交互作用，經常需要調整藥物劑量。不過總算狀況逐步穩定。在報告完稿時(移植後3年左右)，臨床狀況良好，免疫力、病毒量都控制的不錯。

2009--美國紐約市，一位接受腎臟移植的患者，因為食道念珠菌感染，在器官移植後第79天，被檢驗確認感染HIV，回溯調查發現捐贈者處於HIV空窗期。該報告未提供器官受捐者後續的健康狀況。

從國外這些有限的案例歸納，器官移植者被早期 (例如一週內) 發現出HIV、使用雞尾酒療法，治療效果應該是滿不錯的，可能會經歷併發症，有的跟愛滋有關、有的跟移植用藥有關，但這4名早期治療的個案都順利恢復，回到良好狀況。

預防性投藥，效果如何?

國外這些器官移植傳染HIV的案例，都超過黃金時間(72小時)，來不及用預防性投藥挽救，所以器官移植感染HIV來使用預防性投藥來，可以說是毫無前例可循。

但是，醫學文獻上曾有過「受捐HIV血液而未被感染」的案例：

2000年丹麥的團隊報告，一名捐血者不知身處空窗期而去捐血，捐血後出現急性HIV感染症狀 (發燒+皮疹) 檢驗出HIV PCR陽性、病毒量高達20萬copies/mL，但是他先前捐的紅血球，已經輸進一名患者體內。這名受捐者在輸血後50小時開始服用預防性投藥，使用處方起初是卡貝滋 (AZT + 3TC) + 克濾滿 (Indinavir)，經過1天後因為副作用難受，換成諾億亞 (Ritonavir)，隔了1天又換成維拉賽特 (Nelfinavir) 才順利延續。經過9個月的持續預防性投藥，停藥後滿6個月仍然HIV抗體陰性、HIV PCR陰性，醫療團隊宣布該名患者順利畢業、未遭HIV感染。 這大概是唯一可以勉強參考的前例。

台大這次好歹在黃金時間內使用預防性投藥、又是學理上效果較強的新藥，是否能有效預防感染，值得關注。各位讀者，請跟我一起期盼，這次事件的器官受贈者們，都能像上述那位「受捐HIV血液而未被感染」的患者般，順利擺脫HIV的威脅。

參考文獻：
1.  Unintended transplantation of three organs from an HIV-positive donor: report of the analysis of an adverse event in a regional health care service in Italy. Transplant Proc. 2010;42:2187-9.
2. Transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from an organ donor to four transplant recipients. Am J Transplant. 2011 Jun;11(6):1218-25.
3. Case report: HIV infection from a kidney transplant. Transplant Proc. 2010;42:2267-9.
4. HIV transmitted from a living organ donor--New York City, 2009. MMWR 2011;60:297-301.
5. Failure To Develop HIV Infection after Receipt of HIV-Contaminated Blood and Postexposure Prophylaxis. Ann Intern Med 2000;133:31-34.

HIV感染者的器官移植成功率 (理性版)

最近的台大移植事件，新聞報得沸沸揚揚，媒體的描述，卻暗示器官受贈者前景一片黑暗：
1. 器官受贈者接受HIV感染的器官，「從天堂掉到地獄」。
2. 器官受贈者擔心感染HIV，陷入愁雲慘霧，彷彿「被判死刑」。

這些話語，誇大感染HIV的嚴重後果，對於器官受贈者和家屬們，只是傷口上灑鹽，毫無幫助。

實際上，國外已經有很多HIV感染者接受器官移植，也有幾位器官移植者因為移植感染到HIV，在服用雞尾酒療法、和醫療團隊的照顧下，仍然能夠保持良好的健康狀況。不應該用「被判死刑」這種容易引起恐慌的詞語來危言聳聽。這一篇先討論HIV感染者接受器官移植的案例報告：

心臟移植--2009年，美國紐約的哥倫比亞大學，在「心肺移植期刊」發表了該醫院7個因為心肌擴大病變(Dilated cardiomyopathy)，接受心臟移植的HIV感染者報告。其中5個人是接受移植前診斷HIV的，另外2個人是移植術後才診斷HIV。這7個人在服用雞尾酒療法的情形下，沒有任何人出現愛滋發病的情形，雖然同時接受免疫排斥劑，病毒量仍然可以控制的很低。在這篇文章完稿時，所有7名患者平均追蹤了將近5年，都還活得好好的。

肝臟移植--2011年，愛滋界排名第一的醫學期刊「AIDS」，登出了回顧歷史上HIV感染者接受肝臟移植的報告。總共至少有64篇論文描述HIV感染者接受肝臟移植，移植術後滿一年時，84%的患者都還活著，甚至連有HIV+HBV、HIV+HCV的感染者，接受肝臟移植的存活率都很高。

同年，全球最常幫HIV感染者做肝臟移植的義大利，Udine大學移植團隊在移植醫學界一流的期刊「移植進展」，發表了該院27名接受肝臟移植的HIV感染者報告，患者滿一年、滿三年、滿五年的存活率各是88%、83%、83%；滿一年、滿三年、滿五年的肝臟排斥率各是8%、13%、13%。這些數字都跟非HIV感染者接受肝臟移植很相似，沒有統計差異。

腎臟移植--2010年，美國加州大學舊金山分校，在臨床醫學界排名第一的「新英格蘭醫學期刊」，登出了該院150名HIV感染者接受腎臟移植的報告。患者滿一年、滿三年的存活率各是95%、88%，滿一年、滿三年的腎臟排斥率則各是11%、26%。HIV感染者接受腎臟移植的存活率，和非感染者接受腎臟移植的存活率相比，幾乎不相上下，只差了2%；腎臟排斥率則比非感染者高出一些，差異在2-10%。僅有一名患者HIV病毒量難以控制，其他人都控制得很理想。很少數人出現愛滋相關的併發症，包括2例皮膚的卡波西肉瘤、1例食道念珠菌感染、1例疑似肺囊蟲肺炎、1例隱胞子蟲症(是一種可治療的寄生蟲感染)、2例HIV相關腎病變。

這些研究都告訴我們，當HIV感染者接受器官移植，不會讓器官受贈者的健康「從天堂掉到地獄」、「被判死刑」，反而是跟非感染者接受器官移植一樣、或是幾乎一樣，可以有很好的成績。

當大眾討論這個事件時，還有不少人會把HIV當作絕症、可恥的疾病，加深了愛滋的烙印。器官受捐者和家屬，最需要的是有人告訴他們：「即使做最壞的打算，未來還是光明的。」所以下一篇，我們來回顧過去在文獻上，曾報告過的器官移植感染HIV案例，瞭解國外的經驗。

(新聞) 愛滋病患捐器官家屬得知後表震驚和難過

讀者應該都已經從網路或電視上看到這則新聞。責任自然需要追究，但是對捐贈者的家人來說，從媒體詢問才得知自己已經往生的小孩原來是愛滋感染者，真是情何以堪，今晚會是個相當痛苦的夜晚。

不同於受捐者，有感染科醫師和醫療團隊提供專業諮詢，捐贈者的家人可能沒有管道明白這到底是怎麼一回事、為什麼會這樣。我只是個旁觀者，從新聞上得知片面的消息，但是試想也許您會因為網路搜尋，看到這個部落格，因此特別在此分享小小的感想：

捐贈者的父母您好：

您從媒體口中得知自己的小孩是愛滋感染者，想必十分震驚和難過，可能會不停的問自己：『為什麼他不肯告訴我真相?』。天下父母心，都不希望小孩把病情瞞著自己，希望小孩誠實以告，讓父母能跟著小孩一起度過生病的難關。

我只能請您設身處地、換成您小孩的角度，試想要告訴最親愛的父母自己罹患愛滋病的事實，那該是一件需要多大勇氣的事情。

想到父母會多麼傷心、憤怒、擔憂，幾次話到了嘴邊，就怎樣都說不出口，『找個更好的時機說吧！』他可能這樣想著。誰知道天有不測風雲，發生這樣的意外，讓他沒辦法親口告訴您。我猜想他不是蓄意要瞞您，而是不知如何啟齒，不忍心看到父母得知真相後的表情。

這不是存心欺騙，而是善意的隱瞞。一個人守著這樣的秘密，其實比誰都痛苦。

各位讀者，如果你是感染者還沒告訴最親愛的家人，也請想一想，如果家人直到你生命的終點才發現真相，會怎樣傷心欲絕。

我遇過某位患者往生當天，他姊姊才知道真相，她哽咽的告訴我：『為什麼我弟弟不早點讓我知道、讓我幫忙盡點力? 我現在才知道，他這一路走得多辛苦，可是已經來不及、已經太晚了...』

在台灣，法律保障感染者的隱私權：醫療人員未取得病人同意，不能洩漏患者感染愛滋的事實。但是一直以來，版主都提倡『分享的隱私權』，希望至少能有一位家屬知道病情，除了平常能夠獲得家人支持，在關鍵時刻 (例如陷入昏迷時)，也能有家屬把病情告知醫師，包括過往病史、治療機構、用藥情形等，並在病危時代為做出合適的醫療決定 (例如是否急救、捐贈器官)。

在這個遺憾的事件裡，有不少值得深思的議題。我想『家人告知』這一塊，是我們要再加油的。如果我是你的主治醫師，請不要客氣，我會很願意幫忙你告知家人、順便衛教家人『生活相處沒有任何風險，無需擔心』。讓我們共同努力、避免下一個遺憾發生在自己家裡。

(寫於此事件披露的午夜)
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愛滋病患捐器官家屬得知後表震驚和難過

(中廣新聞網彭清仁報導，更新日期:2011/08/27 22:25 )

新竹市廿四日有一名男子，爬樓梯從二樓攀爬進入屋內，卻不料從二樓摔下腦部著地，送醫急救因傷勢嚴重醫師研判腦死，家屬於是主動連絡台大醫院，希望進行器官捐贈。台大醫療團隊也立刻南下，借南門醫院的場地，立即進行心臟、肝臟、肺臟和兩枚腎臟的摘除，並立刻返回台北進行器官移植手續，將器官移植到五位受捐贈者身上。卻不料事後衛生署也證實，捐贈器官的男子，本身是愛滋病患者，面對這起重大的疏失，台大醫院也道歉，並追查到底是那一個環節出問題，才會出現離譜的失誤。

而新竹市衛生局長姚克武表示，台大醫院器官摘除小組，並沒有事先知會和查詢死者是否為愛滋病患者；而這名男子，在今年的七月廿日就已被新竹市衛生局因愛滋而列管。至於家屬因為篤信宗教，知道死者在大學期間就是同性戀，但家屬都認識死者男友，由於死者交友相當單純，家屬認為死者不可能染上愛滋，而家屬也沒有接獲醫院的通知，反而是透過媒體詢問才知道，家屬覺得相當的震驚和難過。至於南門醫院則表示，單純的急診救人和借場地進行器官移植，也不知道捐贈器官者是愛滋病患。

2007–2010--治療與預防的新希望

HIV抗藥性，始終是感染者與醫師恐懼的夢魘。2007年之前，雞尾酒療法的第一線藥物共有三大類，處方必須選出兩類來組合，當HIV出現抗藥性時，通常第一回還可以改處方來應付，假如對新的處方再度產生抗藥性，大概就會落入『無藥可醫』的局面。在2007年之前，逼不得已時，會祭出壓箱寶--第四類藥物T-20針劑，想挽回局面。但是T-20必須每天打兩針，用注射的方式終身治療HIV，大部分的病人撐過前幾個月就受不了，開始隨便應付，第三度產生抗藥性。再來就真的是『藥石罔效』，所有能用的藥物都讓HIV產生抗藥性了，醫生無能為力，病人自暴自棄，最後發病身亡。

因應抗藥性的問題，2007年8月，美國FDA加速核准了第五類藥物Maraviroc和第六類藥物Raltegravir上市。第五類藥物的原理是抑制HIV進入CD4細胞的輔助受器CCR5，被統稱為CCR5拮抗劑 (CCR5 antagonist)。第六類藥物則是抑制HIV嵌入染色體的過程，作用點是HIV的一個酵素『融合酶』，這類藥物被統稱為融合酶抑制劑 (integrase inhibitor)。

這兩種藥物都是口服藥，即使已對前四類藥物產生抗藥性的感染者，使用第五類或第六類藥物仍有很高比例能控制好HIV病毒量並提升CD4。這當然是天大的福音，為感染者和醫師帶來『起死回生』的機會。2008年，加強版的第二類藥物 (NNRTI) etravirine 也被核准上市，提供抗藥性病人更多選擇。這些藥物現在台灣都有，大多列為第二線藥物，可讓醫師申請使用。第六類藥物Raltegravir因為在歐美廣泛使用，從2011年7月起在台灣已被列為第一線藥物，醫師不需申請就可以直接開立。

相較於藥物種類的推陳出新，HIV預防對策則是先苦後甘。2007年，針對婦女用殺菌劑預防HIV的研究，因效果欠佳提早結束；默克藥廠在南非進行的HIV疫苗臨床試驗，則證實疫苗無法有效預防HIV感染。不過，2008年，德國傳出令人振奮的消息，一位患有白血病的HIV感染者，在接受帶有特殊基因的骨髓移植後，無巧不巧的治癒HIV，成為全球至今唯一治癒HIV的案例。(延伸閱讀：治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?)。2009年，美國國家研究院在泰國的疫苗臨床試驗，發現能讓感染HIV的風險降低31%，雖然不盡理想，總算是跨出成功的第一步。(延伸閱讀：愛滋疫苗大突破 效果達3成)。2010年，針對男同性間性行為者給予『暴露前投藥』的研究，則發現高危險群每日服用雞尾酒療法做預防，能讓感染HIV的風險降低44%。

展望未來10年，仍待HIV疫苗突破性的進展，才能期待短時間內有效地阻絕HIV傳染。患者和醫師仍期待研發更安全的藥物，最好還能因應HIV千變萬化的抗藥性。被科學證實有效的HIV預防對策 (例如割包皮、暴露前投藥)，需要在公共衛生的現實架構裡仍被驗證有效而安全，才能獲得公眾信服、廣泛實行。開發中國家的HIV治療計畫，必須普及讓更多感染者能受惠，而且能永續經營下去。當HIV感染成為慢性病，平均壽命越來越趨近正常人，對公共衛生與醫療來說，都要做好長期抗戰的心理建設，患者持續終生的健康照顧、生活品質與權益保障，都將是下一個十年的重要議題。

~系列完~

2004–2006--讓日子過得更簡單

當非洲如火如荼引進雞尾酒療法的同時，先進國家則為HIV感染者進行著生活品質的革命。從前，HIV感染者必須三不五時吞好幾種藥、用鬧鐘定時提醒服藥時間。這些不堪回首的記憶，在21世紀終於成為絕響。

2004年8月，美國FDA核准了兩個複方藥物上市：abacavir/lamivudine (克為滋) 和 tenofovir/emtricitabine (Truvada)。這兩個藥物都是一天一粒，沒有什麼飲食限制，也不用冰冰箱。想早上中午或晚上吃，都隨便你。假如搭配希寧(efavirenz)，就成為顆粒數最少的雞尾酒療法處方：每天一次吞兩顆藥，跟高血壓、糖尿病等慢性病人的處方藥顆粒數有得比。2006年7月，美國FDA又核准了Atripla上市，這個複方藥物是三位一體，一顆藥裡就含有Truvada的兩種成分再加上希寧，真正是正港雞尾酒療法只要一天一粒，跟吃維他命一樣。這些藥物上市後，因為方便又安全，醫生病人都愛，迅速成為處方新寵兒，不僅躍居歐美治療準則第一線藥物，也提升了病人順利配合服藥的比例。

在最近才加入HIV治療行列的病友，大概難以想像早年服藥的辛苦和複雜程度。如果服用Indinavir，不但味道很苦，醫生會要求你每天必須至少喝1500 c.c.的水以避免產生腎結石。如果服用Nelfinavir，劑量是每天兩次，每次5顆，而且非常容易拉肚子拉個不停。這麼麻煩的Indinavir和Nelfinavir後來很快就被Kaletra取代了。早期的Kaletra 軟膠囊，必須冰在冰箱保存攝氏2到8度C，這對很多要在工作單位或學校服藥的病人就是一大難題。2005年10月，新的Kaletra硬型錠劑獲得FDA核准後，就不再需要冷藏，解決了這個棘手的問題。此外，早期的Kaletra軟膠囊含蓖麻油，極容易引起腹瀉，換成硬型錠劑後也降低了腹瀉的比率。

雖然短期內靠人類的科技，尚未有辦法治癒HIV感染，至少可以讓長期治療HIV這件事，變得簡單自在一點。減少服藥數目、降低副作用、避免抗藥性產生，讓吃藥能盡量像是刷牙洗臉一樣，成為每天的例行公事就好。就算只是這樣，便已大大改善了HIV感染者的生活品質。

這段時間，越來越多醫師注意到，『愛滋病』不再是HIV感染者最主要的健康威脅。雞尾酒療法讓HIV感染者維持足夠的免疫力，不會演變出愛滋病，但是許多HIV感染者合併罹患的B型肝炎、C型肝炎，反而成為重要殺手。另外像是心血管疾病，和高血脂、高血糖、脂肪移位等新陳代謝問題，可能跟長期使用雞尾酒療法有關，都變成HIV感染者的健康隱憂。雖然活命已是常態、服藥不再困難，怎樣能過著『服藥一輩子、健康一輩子』的生活，仍然不是件簡單的事。

此外，處方改良，讓服藥更方便，越來越多病人加入服藥行列，總免不了出現少數抗藥性案例，甚至是對現有的藥物都發生抗藥性。除了三大類藥物 (NRTI、NNRTI、PI) 之外，需要更多不同機轉的藥物來對抗HIV，才能避免病人淪為無藥可醫的局面，這成為下一個時期的重要議題。

在預防HIV感染方面，雖然疫苗遲遲未有佳音，2006年底，美國國家衛生研究院在非洲的研究結果，證實男性割包皮是一項有效的預防措施，能夠讓異性性行為導致的HIV傳染率降低一半。這為預防HIV感染的領域開啟了新頁。

2001–2003--搶救非洲

2001年是愛滋20週年紀念。估計在那20年當中，全球先後有6千萬人感染HIV，2千2百萬人因愛滋死亡。後面這個數字剛好等於當時全台灣的人口。攤開世界地圖，非洲已是愛滋的紅色警報區。

同時期，世界銀行的報告指出，部分非洲國家 (例如烏干達和馬拉威) 的教師，HIV帶原率高達三分之一，教師凋零的速度之快，教育系統瀕臨崩解。許多父母因愛滋雙亡，小孩成為孤兒，則成為社會結構的重大危機。估計當時全球有1300萬名兒童因父母死於愛滋而成為孤兒，壯年人口比例的銳減，讓非洲國家的國民平均壽命縮短到只剩40–50歲，年長的兒童和青少年被迫承擔父母的角色以照顧弟妹，童工、青少年犯罪或性交易等問題，層出不窮。

明明已經有藥可醫的愛滋，卻讓非洲面臨家庭破碎、社會崩壞、人口減少，幾乎亡國的慘境。

非洲國家沒錢買藥的困境，竟然是由印度先幫忙解決的。印度的藥廠Cipla從2001年開始生產學名藥，同樣是雞尾酒療法，售價只有歐美的十分之一不到，以每天1美金的價格提供給無國界組織 (MSF) 等非政府組織用於在非洲進行愛滋治療計畫。南非因強制降低藥價，與39家藥廠對簿公堂，最後以藥廠撤回告訴結尾。巴西決定立法縮短藥品專利期，引發美國政府抗議。這一連串的舉動，代表人命關天，資源不足的國家再也無法容忍，必須各顯神通，想盡辦法讓HIV藥物漂洋過海來拯救國民。同年底世界貿易組織 (WTO) 部長會議終於通過提案，讓開發中國家能規避藥品專利限制，較容易在國內授權製造HIV藥物。

便宜的藥還是要花錢買。2001年4月，聯合國秘書長安南 (Kofi Annan) 在非洲高峰會上開始呼籲全球以現有10倍經費投入非洲愛滋治療，也就是每年增加為70–100億美金。錢從哪裡來？自然是已開發國家。在當年的G8高峰會上，安南發表了動人的演說：「在對抗愛滋的行動中，無論已開發或開發中國家，無論貧窮或富裕，不分界線、威脅全人類的愛滋，才是我們共同的敵人。」

雖然安南呼籲投入百億美金，當年「全球對抗愛滋基金」正式成立時，各國總共只捐助了16億，其中吝嗇的美國只捐了2億。先進國家對於在非洲進行愛滋治療仍有許多顧慮，擔心會製造出大規模的抗藥性問題。落後國家質疑此計畫是否能長久延續，否則基金用完之時就是病人絕命之日。無論如何，在安南的斡旋下，189個國家在紐約聯合國總部共同簽署了「愛滋承諾宣言」(Declaration of Commitment on HIV and AIDS) ，宣示2010年前讓全球年青人 (15到24歲) HIV盛行率減少25%。

有了廉價藥物和援助經費，非洲總算能夠著手籌畫愛滋治療。WHO制定了開發中國家愛滋治療指引，並且將12種HIV藥物列入必須藥物清單 (Essential drug list)，讓各國得以據此購買到廉價的HIV藥物。醫護人員和社區工作者紛紛接受教育訓練課程，認識林林總總的愛滋藥物和相關檢驗。2002年，產鑽石的波札那 (Botswana)成為第一個由政府提供愛滋治療的非洲國家，但大部份的非洲國家，治療計畫仍只是紙上談兵，申請基金的審查程序冗長，2002年底才首度撥放100萬美金，要等到2003年夏天之後，經費大筆釋出，雞尾酒療法才逐漸進入叢林和村莊。2003年1月，美國布希總統另以15億美金成立了愛滋緊急紓困基金PEPFAR援助開發中國家。有了更多資源投入，WHO發出豪語，預定在2005年底讓開發中國家接受愛滋治療的人數達到3百萬人。這就是所謂的「3 by 5」目標。

當愛滋能夠被治療，更多人願意出來接受檢驗，這時面對的便是HIV陽性帶來的種種後果。安南重提「沉默=死亡」(Silence=Death) 的舊口號，呼籲各國致力消除愛滋帶來的歧視和烙印。2002年9月，南非的兒童節目「芝麻街」首度加入了HIV陽性的卡通玩偶Kami。這個名字在南非土語的意思是「接納」。當其他玩偶熱情歡迎Kami的加入時，電視機前的小朋友是否會有樣學樣，接納HIV陽性的同學和朋友？是否學會跟感染者擁抱玩耍是完全ok的？是否能讓感染者不再被羞辱或孤立？

卡通裡美好的世界，有朝一日，能否在非洲，或是地球任何角落，獲得實現呢？

1996–2000--雞尾酒療法時代來臨

1995年8月，紐約大學醫學院的何大一博士在知名的「新英格蘭醫學期刊」首次提出「Hit early, hit hard」的治療觀念，認為在HIV感染早期就使用多重藥物合併治療，有可能治癒HIV感染。由於結合多重藥物治療，和調配雞尾酒的概念近似，後來就被暱稱為「雞尾酒療法」。

雞尾酒療法的新觀念，美國醫界躍躍欲試，許多病人在HIV診斷不久，CD4還很高的時候，就被建議開始服用多種藥物。1996年到2000年之間，又有不少新藥上市，包括1996年的nevirapine (衛滋)，1997年的Combivir (卡貝滋) ，1998年的efavirenz (希寧)和abacavir (濟而剛)，及2000年的Kaletra (快利佳) ，還有若干種蛋白酶抑制劑。醫生嘗試各種排列組合，希望找出最適當的治療處方。在那個時代，患者為了治癒的希望，常常每天服用總計20多顆的多種藥物，被各式各樣的副作用弄得生不如死。所謂「前人種樹，後人乘涼」，經過那幾年的臨床使用經驗，醫界才總算對HIV的治療有了比較完整的共識：

1. 多重藥物治療是有用的。能有效壓制病毒，提升免疫力，大幅降低發病和死亡率。似乎沒有那種組合的效果遠勝於其他組合，所以選擇時主要看嚴重副作用是否常見，和服用是否方便性。讀者可以看到當年上市的藥物，現在很多都還是第一線治療的主力。

2. 早期治療弊多於利。提早吃藥就要提早承擔副作用，增加藥費支出，在CD4降到一定值前再開始治療即可。這個「一定值」是多少? 成為後來10年臨床研究的重點。

3. 治癒目標仍無法達成。不管雞尾酒療法使用多久，只要停藥，HIV就會死灰復燃。患者必須終身服用雞尾酒療法，這成為身體、心理和經濟上長期的負擔。

4. 服藥不規則容易出現抗藥性。抗藥性可能株連九族，導致同一類別所有藥物都不能使用。在20世紀末HIV治療藥物只有三大類，患者一旦出現抗藥性，就面臨無藥可醫的困境。

5. 特殊的副作用。例如脂肪移位和脂肪萎縮，為愛滋患者帶來外觀上的困擾，甚至被明眼人辨識出正在服用雞尾酒療法。這種「必要之惡」成為愛滋患者跟死神作戰被迫付出的代價。

在那個年代裡，因為雞尾酒療法的使用，美國愛滋死亡人數逐年銳減。治療HIV的醫生發現自己不只是把患者推進太平間的中繼站，許多愛滋發病者能夠順利出院在門診追蹤。局勢開始扭轉。推陳出新的藥物，不斷增加的病患，讓HIV的醫療照顧逐漸形成獨門專業。必須終身服藥的患者，成為醫院鐵忠的長期客源，許多醫院開始重視HIV專科，在這塊醫療新天地角逐一席之地。

但是美國以外呢? 不平等開始顯現。HIV把地球分成兩個世界：有能力提供雞尾酒療法的國家，和無力提供雞尾酒療法的國家。假如居住在前者，HIV感染者可以接受治療繼續存活，假如居住在後者，HIV感染者只能等死。雖然科學家已經發現孕婦短期使用AZT和衛滋就能降低垂直感染，大多數非洲和亞洲的國家卻連AZT和衛滋都買不起。

南非算是非洲富有的國家，1990年代解族種族隔離政策並舉辦總統大選，社會仍處於動盪不安，HIV已經無聲無息在奪走年青人和小孩的性命。當時南非的成人HIV帶原率是30%，來自歐美的HIV藥物卻仍屬於少數有錢人的專利，形成社會上嚴重的差別待遇，有錢好活命，沒錢下地獄。1999年起，南非陸續傳出女童遭強暴，原因是村里傳言愛滋可透過與處女發生性行為治癒，導致HIV感染者鋌而走險，強暴案不斷。雖然南非政府強制立法讓本地製藥業可生產外國專利期尚未屆滿的HIV藥物，藥物供應仍然是杯水車薪。

無力挽救國民的南非總統Mbeki，不知道是哪根筋不對，還是大智若愚，竟然在2000年，利用首度在南非召開的國際愛滋大會，以地主國身份在大會公開宣稱：「HIV不是導致愛滋的原因」，認為愛滋是因為貧窮、營養不良、水污染等原因造成的。這立刻讓全球譁然，不過也突顯出南非的悲哀，要用這種手段來愚弄國民，掩飾政府在愛滋治療對策上的無能。Mbeki在同年10月宣布收回那些言語。從另一個角度來看，Mbeki讓國際社會警覺到，非洲的愛滋問題要靠非洲各國政府自行解決，無疑是緣木求魚，促成了歐美國家和世界衛生組織齊心介入，讓雞尾酒療法後來終於得以廉價進入非洲挽救無數生命。回頭來看，也許要感謝Mbeki那一席無厘頭的致詞！

世紀之交的千禧年，中國、俄國的愛滋疫情浮上檯面，集中在靜脈藥癮者，中國還有許多因輸血感染HIV的案例。延燒全球的HIV病毒，終於將在21世紀初，成為世界各國團結對抗的作戰目標。

1991–1995--危機與轉機

原本一枝獨秀的AZT逐漸開始遇到問題。很多病人難以忍受長期服用AZT的副作用。在能夠長期服用AZT的病人當中，越來越多出現抗藥性，1993年甚至出現從未服藥的病人，也驗出AZT抗藥性，表示這種抗藥性是可以傳染的。顯然治療愛滋只有AZT是不夠的。

在美國政府的支持下，新藥接二連三的被核准用於治療愛滋：1989 – ddI，1991 – ddC，1993 – 3TC，1995 – saquinavir。Saquinavir屬於蛋白酶抑制劑，在此之前的藥物，都屬於核苷酸反轉錄酶抑制劑。這段時期許多醫師嘗試結合AZT和ddI或ddC來治療病患，效果較佳，但是這些藥物屬於同一族，抗藥性的問題仍然普遍而棘手。Saquinavir的誕生，代表抗愛滋藥物有了新的作戰目標，促成了後來雞尾酒療法『多管齊下』的可行性。

1991年美國NBA籃球明星魔術強森公開宣布自己是HIV感染者，並退出籃球界。這個消息震驚全球。當時我才國二，仍記得台灣媒體大幅報導。魔術強森很坦然的面對這一事實。他說：「很多人以為愛滋只有同性戀者會得，不關自己的事。我用自己的例子告訴各位，魔術強森可以得愛滋，這病就可能發生在任何人身上。」

同時期，英國搖滾樂團「皇后」(Queen) 的主唱Freddie Mercury也被證實罹患愛滋，並在消息公開後一日就過世了。美國和英國的演藝界、音樂界、體育界，接連有知名人士勇敢的站出來公開自己感染HIV的事實。1994年3月，湯姆漢克以飾演電影「費城」當中罹患愛滋的男主角，榮獲奧斯卡影帝。相較於衛生當局對愛滋宣導仍施展不開，美國影藝界反而扮演了更主動積極的角色，持續讓愛滋受到社會關注，改善污名化。現在大家常用來象徵HIV防治的紅絲帶，其實就是1991年紐約百老匯的民間團體設計出來的。

隨著全球通報愛滋罹病人數在1995年突破一百萬，世界各地都努力因應水漲船高的疫情。「宣導安全性行為」和「讓保險套普及」，在1992年成為世界衛生組織的優先防治策略。原本迴避性行為議題的美國CDC，在1994年更改宣導手段，開始提倡保險套的使用。雖然英國當時選擇繼續迴避，但歐陸國家紛紛跟進，使用「一飛沖天的保險套」(The Flying Condom) 文宣，到處張貼在機場、車站、旅遊景點等公共場合。這對於普遍保守的公家機關來說，是突破心理障礙的創舉。

宣導保險套自然引來不少衛道人士和宗教團體的反對。幸好，泰國的成功經驗，讓各國獲得強有力的支持證據。泰國政府在1990年代初期大力推廣性工作者的保險套使用，性工作者若被發現未固定且全程使用保險套，就強制停業。這讓性工作者的保險套使用率從1989年的14%遽升到1993年的94%，成功扭轉了泰國HIV個案增加趨勢。安全性行為與保險套，從此成為愛滋防治的主要策略。世界衛生組織宣布要在2000年之前，讓保險套能在亞洲和非洲全面普及。

1994年，科學家發現，分娩前使用AZT能夠大幅降低孕婦將HIV垂直感染給新生兒的機率。這成為另一個愛滋防治的著力點。法國和德國血友病患對血品公司篩檢HIV不力，提起訴訟，也讓各國政府和產業界正視血液製品安全的議題，紛紛制訂規範。從性行為、垂直感染、輸血安全各方面圍剿HIV，這似乎不再是個人類無力對抗的傳染病。

在此轉機之後，迎來風起雲湧的雞尾酒療法時代。更多複雜殘酷的議題，才要陸續浮現。

1986–1990--愛恨交織AZT

1986年臨床試驗首度證明有藥物能夠對抗愛滋。這個當時的救命仙丹AZT，原本是1960年代被研發用於癌症治療，結果藥效不佳被束之高閣。在愛滋疫情浮現後，藥廠遍試諸藥，發現AZT有神奇的效果。實驗組是145名使用AZT的愛滋患者，對照組是137名使用安慰劑的愛滋患者，6個月內實驗組只有1名患者死亡，對照組則有19名患者死亡。因為藥效十分明顯，臨床試驗被提早中止，1987年3月，FDA快速審查通過，核准AZT上市用於治療愛滋。這是FDA有史以來最快的藥物核准流程。

AZT為愛滋患者帶來一線希望，但這份希望是相當殘酷的。當時對藥物了解有限，建議的AZT處方是每4小時一次，每次400毫克。以一粒藥丸100毫克計算，就是每天要吞24粒藥丸，共2400毫克。這麼高的劑量，伴隨著頻繁痛苦的副作用：噁心、腹瀉、貧血等等，有人形容吃藥比不吃藥還難過。而且每4小時一次，代表為了吃藥，白天工作期間要找空檔，晚上睡眠必須中斷，相當不方便。為此患者常需帶著鬧鐘出門，以提醒服藥時間。對藥物越來越了解後，AZT的使用改良為300毫克，每天兩次，而且將AZT跟另一種藥3TC結合成卡貝滋，一天早晚各一粒，已經方便很多，每天總劑量600毫克，僅是當年的四分之一而已，副作用機率也跟著降低。

當年的AZT還是非常昂貴的。推出AZT的藥廠Burroughs-Wellcome (後來改名為GSK) 姿態很高，起初將藥價訂為每年1萬美金，1989年降價仍要近6000美金，許多病患為活命只好傾家蕩產。即使有錢，不是每家醫院都提供AZT，願意處方的醫師也有限，還要面對就醫時的歧視或異樣眼光，保險公司也因高藥價拒絕愛滋患者加保或續保，讓延命的AZT遙不可及。有些無力支付的患者選擇加入新藥的臨床試驗，以取得藥物，但是當年的受試者保障不完善，臨床試驗結束就代表藥物來源中斷，受試者若沒錢繼續買藥，只能回去等死。種種困難，竟讓求生之路如此艱辛，終於把愛滋患者逼上街頭示威遊行。

1987年3月24日，愛滋平權聯盟 (AIDS Coalition to Unleash Power，簡稱ACT UP) 首度集結在紐約的華爾街進行遊行抗議。他們攜帶著「沉默=死亡」(Silence=Death) 的標語，用行動抗議政府的漠視、社會的歧視、藥廠的鴨霸、醫療資源的不公。1988年10月11日，愛滋平權聯盟在FDA前集結千人抗議，要求加速藥物審查流程。「在你們審核過之前，我們早就死了!」他們這樣喊著。這招順利奏效，8天後，FDA公佈了新的藥物快速審查程序。1989年10月，第二種愛滋治療用藥ddI上市。

平權的努力此消彼長。1987年，黛安娜王妃為英國第一家愛滋專科醫院揭幕，她跟病人親切握手不戴手套，從此成為舉世注目的愛滋親善大使。非洲尚比亞的總統坦承自己的兒子死於愛滋，呼籲全球重視愛滋議題。聯合國大會首度討論愛滋，決議在世界衛生組織領導下動員各會員國力量對抗愛滋。隔年的倫敦愛滋預防宣言 (London Declaration on AIDS Prevention) 由148個國家共同發表，並且決議1988年起每年的12月1日作為「世界愛滋日」。然而1987年在華府，美國衛生部將愛滋患者列為拒絕入境的對象之一，1989年甚至據此將一名感染HIV的荷蘭遊客逮捕入獄。國際愛滋學會(International AIDS Society) 憤而在1990年舊金山的第6屆年會上宣布從此不在美國召開大會。美國這項禁令直到2010年才被歐巴馬總統取消。

在台灣，自1986年發現首例本國籍HIV感染者後，1989年個案數即累計達100名。與國外不同的是，1988年2月台灣就引進了AZT提供愛滋患者免費使用。1990年公告實施「後天免疫缺乏症候群防治條例」，用法令保障HIV感染者的就醫就學工作等權益，也確立了篩檢對象和公衛追蹤的法源基礎。從這時期開始，台灣的愛滋防治就走上一條很特殊的道路，隔岸觀火，境遇殊異。當歐美愛滋平權運動如火如荼、非洲為愛滋疫情逼上亡國絕路時，從AZT時代就免費提供治療的台灣，顯得格外沉默，在船過水無痕的15年裡，接受一個又一個新藥，迎接雞尾酒療法時代的來臨。直到2004年靜脈藥癮者的大規模愛滋疫情爆發，才寫下另一個歷史的新頁。

心之谷將繼續介紹1990年代和2000年代，再回頭看新世紀台灣面臨的挑戰。

1983–1985--科學、恐懼與勇氣

愛滋疫情的初期，科學家努力尋找著致病的病原體。1983年5月，法國巴斯德研究所的Dr. Luc Montagnier公佈從愛滋病人分離出一種反轉錄RNA病毒，命名為「淋巴結病變相關病毒」 (lymphadenopathy-associated virus ，簡稱LAV) 。1984年4月，美國國家癌症研究院的Dr. Robert Gallo則公佈他們從愛滋病人分離出的反轉錄RNA病毒，命名為「人類嗜T淋巴球病毒第三型」 (human T-cell lymphotropic virus III ，簡稱HTLV-III) 。這兩派學者都認為自己發現的才是真正的愛滋致病原，後來雖確認LAV和HTLV-III其實是相同的病毒，但是兩派學者仍然堅持自己的最初命名。1986年5月，國際病毒分類委員會決定重新命名LAV和HTLV-III為人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus，簡稱HIV) 。

病原的確認，讓實驗診斷的工具有了快速的進展。1985年3月，美國食品藥物管理局(FDA)迅速核准首批用於診斷愛滋的血液抗體檢驗試劑上市。當時，在長達5年的愛滋疫情籠罩下，檢驗的問世無疑是公共衛生界和醫療照顧者的一劑強心針，許多學者樂觀的認為愛滋疫苗很快就會被研發出來。但是檢驗背後複雜的議題也跟著衍生：愛滋檢驗陽性者的隱私權如何維護 ? 驗出了無藥可醫的愛滋該怎麼辦? 都讓各界陷入長考。

1983年，非洲有許多國家 (中非、薩伊、尚比亞、盧安達等) 出現肺囊蟲肺炎和卡波西肉瘤的病患。美國疾管局派去薩伊的EIS調查員，發現這些病患從未有同性間性行為、靜脈藥癮或接受輸血的情形，共通特徵是居住在都市、有較高收入、曾與多位異性伴侶發生性行為。薩伊的調查案，顯示當地的愛滋是透過異性間性行為傳播的。在1985年愛滋檢驗問世後，美國留存著一些1959和1976年在薩伊分別為調查瘧疾和伊波拉病毒而收集的冷凍血清檢體，被拿出來解凍檢驗HIV，發現早在1959年其實薩伊就已有HIV陽性者。

1960年到1975年之間，薩伊引進了大批同屬法語人口的海地專業人士，包括律師、醫生、工程師等，協助薩伊開發。這些人可能將HIV從薩伊帶回海地在母國傳播。而1970年代的海地，又是廣受男同志歡迎的廉價旅遊天堂，HIV可能就這樣搭便車，從非洲經由海地踏進了美國本土，引發了1981年的的加州和紐約疫情。這是愛滋傳播史的假說之一。

台灣則是在1984年12月被納入了愛滋疫情的版圖當中。一名自泰國來台的美國旅客，因為皮膚問題到台大醫院就醫，診斷出卡波西肉瘤。在這個首例後， 1985年愛滋被列為台灣的法定通報傳染病，衛生署設立了愛滋防治小組、專案進口美國FDA核准的愛滋抗體檢驗試劑、制訂愛滋診斷標準。當時負責診治那位病患的台大內科莊哲彥教授，從此和愛滋結下了不解之緣，一步步為台灣的愛滋醫療打下基礎，被譽為「台灣愛滋之父」。

全球肆虐之際，直到1985年底，愛滋仍然是個無藥可醫的疾病，社會上充斥著對傳染途徑的迷思和誤解。舊金山市政府下令關閉所有的同志三溫暖和私人性俱樂部，舊金山警局提供巡警特殊口罩和手套，以因應「疑似罹患愛滋的病患」。在紐約，罹患愛滋的房客被房東趕出公寓，社會安全局則對愛滋患者改採電話訪談，以避免面對面接觸。在英國，消防員被禁止進行口對口人工呼吸，以免傳染愛滋。

這些恐懼和偏見，在1985年的雷恩懷特(Ryan White)退學事件後，有重大轉變。13歲的雷恩，居住在美國中部的印第安那州，是需要定期接受輸血的血友病患，他在1984年12月被診斷出愛滋，醫生宣判只剩6個月的壽命。雖然醫生告訴學校雷恩並無傳染其他學生的風險，雷恩仍遭到就讀中學的老師和學生家長杯葛，以致被退學。在與學校冗長的對簿公堂過程中，雷恩懷特的遭遇被媒體大幅報導，成為全美知名的人物。直到1990年4月8日雷恩因愛滋併發症辭世之前，他始終勇敢的站在鎂光燈下，為感染者人權和愛滋醫學研究，大聲疾呼，請求社會各界支持，加深公眾對愛滋的認識。在此之前，愛滋普遍被社會大眾認定是男同志才會得的疾病，雷恩懷特的現身，大幅改變了美國民眾對愛滋的刻板印象。

1990年8月，雷恩過世4個月後，美國國會通過法案，規定聯邦政府需要保障低收入的愛滋感染者及其家人獲得照顧的權利。國會將這項法案命名為「雷恩懷特法案」(Ryan White Act)，以紀念這名少年勇敢對抗病魔的奮鬥歷程。雷恩懷特法案至今仍延續中，已造福無數美國愛滋感染者。歐巴馬總統在2009年核准了210億美金，繼續支應這項法案至2012年任期屆滿。

1985年的另一個重要愛滋公眾人物，是好萊塢電影及電視演員Rock Hudson，他是當時美國家喻戶曉、最受歡迎的男明星。他在1984年被診斷愛滋後，四處尋求治療契機，在1985年6月25日，他突然發布新聞稿，公開自己罹患愛滋將不久人世的消息。新聞稿提到，他懷疑自己是在4年前的心臟手術時輸血感染愛滋，但是媒體普遍針對他的私生活緊咬不放，後來Rock Hudson的藝人朋友當中有多位證實了外界對於他是男同志的揣測。

對美國而言，Rock Hudson是首位公開愛滋感染身分的名人，他讓愛滋迅速獲得媒體和民眾的聚焦，社會開始出現反省和討論：「愛滋是疾病，而不是天譴。」「如果Rock Hudson會得到愛滋，表示我們也可能得到愛滋。」美國演藝界開始正視愛滋的影響，愛滋募款活動獲得廣大迴響。美國總統雷根原本從未公開提及愛滋，在好友Rock Hudson公佈愛滋病情後，1985年8月，雷根首度在公開演說當中表示美國急迫需要愛滋的醫學研究。1985年10月2日Rock Hudson過世後不久，美國國會即核准了2.2億美金用於研究治癒愛滋的方法。好萊塢女明星伊麗莎白泰勒，則因為摯友Rock Hudson的辭世，決定長期投身於愛滋人權工作。

1985年的雷恩懷特和Rock Hudson，本身都受愛滋所苦，憑藉著他們的勇氣和付出，提升了愛滋的社會能見度，改善了公眾對愛滋的負面印象，讓大家終於看見不願被愛滋擊倒的勇敢面孔。紀念愛滋30週年，不能忘記他們的故事。

1982年--人際網絡、傳染途徑與歧視烙印

洛杉磯的EIS派駐員，經過多次個案訪談後，有了重大發現。原本以為互不相關的患者，其實可以用性關係逐步串連，最後拉在一起。有多名個案都提及曾與法籍加拿大航空男空服員Dugas發生過性行為。Dugas在訪談中宣稱他每年的性行為對象大約250位。Dugas本身在1979年出現了淋巴結腫大，1980年5月診斷出卡波西肉瘤。他提供了一份名單，列有72位曾和他發生性行為對象。

透過這樣的逐步連結，一張以Dugas為中心的「藍色蜘蛛網」產生：Dugas和A發生性行為，A又和B發生性行為，B又和C發生性行為…，散佈10個城市、多達40位的卡波西肉瘤或肺囊蟲肺炎，就這樣被一個個串進藍色蜘蛛網裡。這顯示病因很可能是一種會透過性行為傳染的病原體，而且潛伏期可能不短。有一位患者在跟Dugas發生性行為的13個月後，出現了卡波西肉瘤。

1982這一年當中，海洛英藥癮者、海地移民、血友病患者，也陸續傳出類似病症。其中海洛英藥癮者常共用針具、血友病患者需要定期接受輸血，很容易聯想到是透過血液傳染。而海地移民則是因為貧窮，下海和白人男性進行男性間性交易，又透過異性間性行為在海地移民間傳播。

1982年7月份美國疾管局在華府進行綜合報告，希望規定男同志、海洛英藥癮者、海地移民，都不得捐血。這份報告引發了各方代表的激烈爭論。同志團體抗議疾管局要禁止男同志捐血是違反人權的。血庫則擔心這樣會影響血品供應來源。最後毫無共識與結論，但是在這個會後的1982年7月27日，「後天免疫缺乏症候群」(Acquired immune deficiency syndrome) 的名字就被決定了，簡稱AIDS (音譯為愛滋) 。

不過當時美國政界普遍對愛滋疫情相當漠視，雷根總統直到1985年才首次公開提及愛滋，他的發言人甚至在1982年10月的記者會上開玩笑，稱愛滋為「同志的瘟疫」(gay plague) 。 媒體對於愛滋也一直興致缺缺，覺得這是侷限在特殊族群的疾病。直到10月，舊金山的一名經常接受輸血的幼兒死於愛滋，調查發現捐血者之一已被診斷有愛滋，藉此確認了輸血可以傳染愛滋，媒體發現愛滋可能透過輸血影響每個「正常」的美國人，鎂光燈才集中過來。紐約時報在1982年12月10日報導了這個幼兒案例。

1982年底，愛滋病例數在美國已累積到近900人，其中大多數已經死亡。歐洲國家也陸續發現愛滋病例。雖然愛滋的傳染途徑已經大致釐清，究竟致病原是什麼? 怎麼致病的? 在當時都還是無解的問題。

(待續)

1981年--從肺囊蟲肺炎到卡波西肉瘤

我在美國疾管局受訓的單位，稱作流病情報服務 (Epidemic Intelligence Service) ，簡稱EIS。這個組織已經有60年的歷史，主要負責調查美國境內的疫情。

1981年，洛杉磯的EIS派駐員，開始耳聞到同志社區出現神秘疾病流行的傳言。那年2月，加州大學洛杉磯分校(UCLA)的免疫學家，從30歲的男同志病人診斷出肺囊蟲肺炎。肺囊蟲肺炎是罕見的疾病，通常只發生在免疫系統低下的患者，例如癌症病患或器官移植接受者，這位病人卻是過去健康狀況良好。到了4月，UCLA已經連續看到4位肺囊蟲肺炎男性患者，都是年輕男同志，其中一位已經死亡。除UCLA之外，洛杉磯還有一位男律師，因肺囊蟲肺炎死亡，他也是男同志。

這五位病患，彼此並不認識，也沒有共同的接觸對象或性行為對象，不過他們都經常跟不同男性發生性行為。從檢驗發現五位病患都有巨細胞病毒感染，但是當時的男同志9成以上都有巨細胞病毒感染，無法解釋為什麼引起肺囊蟲肺炎。有3位病患接受進一步的免疫功能測試，都發現有免疫低下的情形，這可能是引起肺囊蟲肺炎最相關的原因。

洛杉磯的EIS派駐員，將調查資料整理後，於6月5日發表在美國疾病管制局的週報MMWR上。這份報告引起許多迴響。紐約市報告了6個肺囊蟲肺炎的男同志案例。另外，紐約大學的皮膚科教授，報告在過去兩年已看到好幾位男同志出現皮膚紫色腫塊，診斷都是卡波西肉瘤。舊金山也發現不少男同志出現卡波西肉瘤。卡波西肉瘤也是罕見的疾病，通常發生在有義大利或波蘭猶太血統的老年人，或是某些非洲人，為什麼會在都會區的年輕男同志身上接二連三看到? 醫生懷疑的還是免疫低下。

美國疾管局為此成立了卡波西肉瘤疫情調查小組。全美18個都會區的EIS派駐員，開始搜尋病歷診斷，向皮膚科、腫瘤科、病理科、感染科等醫師，還有同志健康中心，主動詢問卡波西肉瘤案例，發現1980年後卡波西肉瘤的個案數才明顯增加。另外肺囊蟲肺炎的藥物之一pentamidine，是由美國疾管局統一控管，這個藥物的需求也是從1980年7月開始上升，到1981年達到高峰。

從全美15個州，總共確認了159個罹患卡波西肉瘤或肺囊蟲肺炎的案例，絕大多數的案例發生在紐約、舊金山、洛杉磯。患者大多數是男同志，也有海洛英藥癮者。調查還發現，除了肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤，還有許多其他的疾病最近發生在男同志身上，包括弓蟲性腦炎、隱球菌腦膜炎、帶狀疱疹、惡性淋巴瘤、隱胞子蟲腸炎等。調查小組對曾罹患卡波西肉瘤的男同志 (個案組)，和未曾罹患卡波西肉瘤的男同志 (對照組)，進行問卷調查，發現過去一年的平均性伴侶人數，個案組明顯高於對照組 (過去一年的平均性伴侶人數：個案組61人，對照組24人) 。

直到1981年底，專家還認為這只是發生在男同志的疾病，許多人猜測可能是某種毒素或細菌引起的，以為病因很快會被研究出來，疫情會迅速獲得控制。 沒有人預料到，這僅是全球疫情的開端。

(待續)

愛滋30週年

1981年6月5日，美國疾管局的週報MMWR報導了加州有5名男同志罹患肺囊蟲肺炎。這樁當時的醫學謎案為襲捲全球的愛滋疫情，正式揭開了序幕。

今年，是愛滋30週年。美國疾管局與愛滋防治社群，將在夏天展開一系列的活動，紀念30年來被愛滋病奪走生命的感染者，緬懷為愛滋貢獻的先驅，鼓勵仍在世界每個角落與愛滋奮戰的病友和工作伙伴。

某位HIV病友在美國疾管局的部落格，公開自己的照片和故事。1981年，他才20歲出頭，被診斷卡波西肉瘤，CD4只有150顆，從那個致病原因不明、社會嚴重歧視的年代一路走來，經歷HIV併發症和藥物副作用，週遭的朋友大多數都比他先走一步，重點是：他還好好的活著，活生生的見證著，人類和HIV尚未完結的戰爭。

我想大多數的讀者，都跟我一樣，只是這場戰爭的「新參者」。今年是我投入愛滋10週年。2001年11月，我剛領到熱騰騰的醫師證書，就到非洲邦交國馬拉威服役，因為住院病人70%以上是愛滋病，不得不開始跟愛滋正式交手。沒有雞尾酒藥物、沒有CD4或病毒量檢驗，當地醫生只有零碎的愛滋病知識，情況沒比1981年的紐約好到哪裡去。醫院同事在我身邊因愛滋死去，身為醫師的我卻無能為力，還要為他的妻子檢驗。「陽性」。是的，你感染了跟死去的丈夫一樣的病毒，可是沒有藥可以救你。可以轉介給專家嗎? 整個馬拉威北部，我這個剛畢業的實習醫生就是唯一的專家。那種感覺，只能用「苦澀」兩字來形容。

2003年回到台大醫院，才是學習現代愛滋醫療的起點。坦白說，我要跨越心裡那道公平正義的鴻溝，才能在醫療資源豐富的台灣，接受有免費用藥、有先進檢驗、有良醫高手這種不可置信的奢侈環境。同一個地球，馬拉威病人仍在體驗1981年無藥可醫的赴死之苦，台灣有病友把領到的3萬元藥物丟進垃圾桶、棄若敝屣。

2011年，馬拉威和眾多非洲國家，已透過國際援助取得基本的雞尾酒療法藥物，擺脫「無藥可醫」的國家名單，可以免費提供給數以百萬計的HIV感染者。雖然醫護人員和診斷檢驗設備，還是遠遠不足，回顧起來，從沒藥到有藥的過程，還是一項值得稱頌的奇蹟。國際組織大聲疾呼、企業界慷慨解囊、社會名流親赴非洲了解、各國政要的合力支持，還有無數人經年累月在第一線耕耘，才能讓這項救命的任務，在短短數年之中飛快邁進。

不知道過去的苦難，就無法珍惜當下的幸福。為紀念愛滋30週年，心之谷將會有一系列文章，帶領讀者重溫30年來的愛滋奮鬥史。希望作為「新參者」的你我，繼續接棒把奮鬥的火種傳遞下去。

2010年--台灣HIV感染者總數突破2萬人

1984年，台灣HIV首例；
1995年，總數達1千人；
2005年，超過1萬人；
2008年，超過1萬5千人；
2010年12月，超過2萬人。

從上圖可以看到，各種主要傳染途徑中，唯一人數還在逐年增加的只剩下男同性間性行為；去年確診的1796名感染者中，71%是因為男同性間性行為傳染到HIV；這數字和比例都比2009年升高。

好的消息是，臨床的觀察，大部分的感染者是近一到兩年內感染的，透過匿名篩檢在早期被發現，表示許多人有察覺到感染風險，並且願意去做篩檢。

壞的消息是，平均年齡層一直降低中，已經不算是三溫暖和夜店的消費群。必須要進入中學和大學校園與同志交友網站進行攻防戰。這對公共衛生人員來說，是不熟悉的領域，構成一大挑戰。

另外，美國的前車之鑑是，使用K他命與搖頭丸等助性藥物，會讓使用者容易發生無套性行為和多人性行為，增加感染包括HIV在內各種性病的風險。助性藥物濫用在台灣年輕世代是日益嚴重的問題，用者無心，事後卻會後悔莫及。只是怎麼做這種打斷快意興頭的衛教宣導, 也是一項棘手的難題。

(新聞) 性行為染愛滋 最低齡僅13歲

（中央社記者陳麗婷台北29日電）年輕族群感染愛滋有增加趨勢，疾管局今天說，去年新增感染者最年輕的是1名13歲男孩，遭中年男老闆誘拐發生性行為而感染，此個案創下本國籍因性行為感染愛滋者年齡最小。

行政院衛生署疾病管制局2010年12月底統計資料顯示，本國籍愛滋感染者累積共2萬57例。依危險因素分析，性行為占65.9%（男男間性行為占44%、異性戀占21.9%）、靜脈毒癮占32.2%，顯示不安全性行為與毒癮共用針具是傳播愛滋病的主要途徑。

依年齡分析，感染者年齡以20到29歲最多，占38.3%；其次為30到39歲，占35.1%。

疾管局副局長林頂今天受訪表示，2010年共有1796例新增愛滋感染個案，其中同性、雙性危險性行為感染者占70.99%。另外，年輕族群感染愛滋近年有增加趨勢，2010年15到24歲的年輕族群新通報感染者，比2009年增加13.3%，且0到19歲族群有55例。

林頂說，去年新通報感染者中，年紀最小的為1名13歲男孩，追蹤發現，這名男孩是在打工時，疑遭50多歲男老闆誘拐發生性行為而感染，這名老闆也被驗出感染愛滋病毒，依法移送法辦。

林頂說，網路上常會看到不少成年男同志，稱這些年紀較小的男孩為「天菜」，也就是天上掉下來的好菜，他們會以金錢或其他方法誘惑與其發生同性間行為。

另外，林頂說，2005年觀察到毒癮染愛滋者快速上升，透過疾管局減害計畫已大幅下降；但男同志因不安全性行為感染愛滋近年攀升，已透過建置「性致勃勃」網站，及新竹「風城部屋」、台中「彩虹天堂」、高雄「陽光酷兒」3個同志健康中心，以積極介入宣導安全性行為的方式，希望降低因危險性行為而感染愛滋的比率。1000129

(新聞) 國軍定期體檢 刪除愛滋檢驗

【台灣立報記者史倩玲整理報導】

國防部公布取消國軍志願役必須檢驗愛滋的規定，愛滋感染者人權也獲得進一步的保障。

國防部修改法規後，將依據國軍人員分類作業程序、國軍官兵預防保健實施規定、國軍人員體格分類作業程序、全民健康保險預防保健實施辦法等進行修改。

國防部身體檢查對象，包括國防部屬國軍現役志願役軍、士官、志願士兵。而國防部文職人員及各軍事院校文職教師，則依行政院人事行政局核定的公務人員健康檢查規定辦理。另外，國防部聘雇人員將回歸全民健保體系辦理。

目前國軍受檢者依年齡區分檢查規範有嚴格規定。40歲以上國軍，每年需完整性體格檢查1次，而30至39歲，每2年完整性體格檢查1次，29歲以下國軍志願役服役滿3年者，每3年實施重點性檢查1次。但在規定實施之後，國軍人員的定期體檢，將刪除愛滋檢驗，讓愛滋感染者在軍中更具人權保障。(更新日期:2010/06/16 00:07 史倩玲)

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算是個好消息！

有幾位在軍隊工作的病友，每次遇到定期體檢就『矬著等』，難以預料『HIV陽性』報告到了長官手中，會被如何對待。

有幾位病友，則是服役起初HIV陰性，在定期體檢時被驗出HIV陽性。有幸遭遇好長官的，在驚險中平安過關，繼續在軍中工作。但也不乏悲慘故事：被調職、丟飯碗，消息走漏全部隊。

能夠刪除這項檢驗，讓感染者能自己掌握罹病的隱私，是國軍一大進步。值得再三鼓勵!