HIV感染者的新威脅--急性C肝：治療篇

【案例】(續上篇)

小偉在感染科的轉介下，來到肝膽腸胃科醫生的門診。醫生看到小偉最近抽血的肝功能指數異常、C肝抗體陽性，於是跟小偉介紹健保局的『慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫』，安排抽血檢驗C肝病毒量和病毒基因型，並安排腹部超音波檢查，預約下次門診時看所有檢查報告，決定小偉是否符合加入C肝治療計畫的條件。

【討論】

心之谷曾介紹過C肝的治療，但主要是針對慢性C肝，這裡再整理和更新資訊，並一併介紹急性C肝的治療。先定義一下『急性C肝』是指感染C肝病毒後6個月內的過程。如果超過6個月還帶原，就算是慢性C型肝炎病毒感染。

我要去哪裡治療C肝?

HIV感染者要治療C型肝炎，首先要參加健保局的「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」，才能免費取得C肝治療藥物。這項計畫過去僅限肝膽腸胃科醫師加入，現在因應HIV感染者的特殊需求，健保局已於98年11月修改規定，讓照顧HIV病患的感染科醫師也能加入。目前有些愛滋指定醫院（例如：義大醫院）已經有感染科醫生自己在幫HIV感染者治療C肝，有些醫院（例如：台大醫院）則轉介給合作的腸胃科醫生治療。詳情請詢問照顧你的感染科醫生或個管師。

怎樣能符合C肝治療條件?

健保局對於C肝治療條件的規定已經改了好幾遍，早期要求肝功能指數(ALT)要升高2倍或2倍以上，還要求有肝臟切片報告。根據最新版（98年11月），給付條件已經簡化成以下三點：（三點要全部符合）

1. 肝功能指數ALT異常：ALT是 alanine aminotransferase之縮寫，是肝功能指數的一種，又叫做GPT。各實驗室ALT正常值通常為0到40 U/L。
2. C肝抗體 (anti-HCV) 陽性
3. C肝病毒量 (HCV RNA) 陽性

我要先治療HIV，還是先治療C肝?

如果你的CD4低於350，此時治療C肝的效果很不理想，最好先服用雞尾酒療法把CD4提高到350以上，再治療C肝。

如果你的CD4高於350，則可以僅治療C肝，先不服用雞尾酒療法。但是如果你的醫生有特殊考慮，要同時治療HIV和C肝、或是先治療HIV、再治療C肝，都是可能的選擇。

C肝要治療多久?

根據健保局的規定，治療時間長短是看『病毒學反應』決定，要治好的話，至少是24週，還可能會延長到48週。『病毒學反應』簡單說就是看C肝病毒量在治療後的下降快慢和下降程度，詳細規定如下：（各位不必深究，交給醫生就好）

1. 有『快速病毒反應』（rapid virological response, RVR)者，給付治療不超過24週。
2. 無『快速病毒反應』，但有『早期病毒反應』（early virologic response, EVR)者，給付治療48週。
3. 到第12週未到『早期病毒反應』者，應中止治療，治療期間不超過16週。

C肝的治療藥物是什麼? 有副作用嗎? 效果怎麼樣?

C肝的治療藥物是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，這是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。長效干擾素的常見副作用包括倦怠感、肌肉酸痛，雷巴威林的常見副作用包括溶血性貧血、皮癢、皮膚疹。如果同時使用雞尾酒療法，最好避開ddI、d4T、AZT等藥物，以免加重C肝藥物的副作用。關於C肝藥物的更多使用和副作用資訊，請參閱版上舊文。

慢性C肝的治療成功率高嗎?

根據國內外研究，HIV感染者有慢性C肝，使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的成功率約為40-45%。其中C肝病毒基因型第1型的治療效果更差，約僅20%。雖然治療成功率不到50%，放著C肝不治療，卻也有一半的機率會發生肝硬化或肝癌，所以為了長遠的健康著想，仍然建議應該接受治療，爭取永絕後患的機會。

急性C肝要立刻開始治療嗎? 治療效果好嗎?

HIV感染者得了急性C肝之後，有15%的幸運兒能靠自己清除C肝病毒、不需要治療。其他的85%則會變成慢性帶原，最好在急性C肝就開始治療，有高達60-70%的機會治癒C肝病毒，會比變成慢性C肝再來治療的效果好很多。

怎樣知道自己是那15%不需要治療的幸運兒? 目前的建議是：如果你在診斷後4週內C肝病毒量下降100倍以上、第8週病毒量持續下降、第12週後病毒量測不到，才可以說你大概是那15%的幸運兒。如果前述的第4週、第8週任一次病毒量降幅不夠、或是第12週後病毒量仍然測得到，就建議立刻開始治療。

HIV感染者的急性C肝治療方式，國外建議是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，先治療24週，醫生可以視病毒學反應，決定延長到48週。

在治療C肝的過程中，可以中斷或換醫院嗎?

根據健保局的規定，中途放棄或中斷超過一個月，就喪失治療的資格。如果因工作、遷移要轉診治療，幫你治療C肝的醫生要先上網辦『轉出』，受理轉診之醫師再上網辦『轉入』，而且同樣不能中斷治療超過一個月，否則就會喪失治療的資格。

參考資料：Treatment of acute hepatitis C in HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(1):4-9.

延伸閱讀：C型肝炎合倂HIV治療大哉問 (台北榮總顧文瑋醫師--露德新知)

心之谷開版三週年--露德知音專訪

2008年7月，我告別忙碌的醫院生活，進入疾管局工作，有時間創作個人部落格。原先叫做『羅一鈞的異想世界』，把個人札記和傳染病資訊，混雜在一起，2009年1月，有朋友建議分成兩個部落格經營，於是『心之谷』就在那年的農曆春節假期，在台北誕生了。

三年來，拜網路所賜，超過32萬人次造訪心之谷，主要是台灣讀者，有人遠從香港、馬來西亞、美國等地，進版留言。雖然在對岸被封鎖連結，還是有中國的朋友設法突破防火牆上線閱讀、再轉貼給其他的病友。說明華文世界對於HIV和性病的正確資訊是多麼需要、卻多麼匱乏。

心之谷的影響力有多大呢? 我不知道，只能從有限的讀者回饋來推斷。有人篩檢陽性不敢面對，看了心之谷之後，鼓起勇氣去就醫。有家長擔心小孩感染HIV之後的健康、卻無從詢問，看了心之谷之後，知道不會白髮人送黑髮人，總算能安穩入睡。更多人在這裡取暖，苦守空窗期；或是在這裡安心，因為接吻不會傳染HIV。去年愛滋器捐案吵翻天的時候，心之谷每天訪客破萬、臉書一再轉貼，連媒體記者都來找資料，稍微提供一點穩定人心的功能。

說的是愛滋和性病，其實最難搞定的，要那顆容易起伏不定的『心』。所以你知道為什麼叫『心之谷』了吧。抄襲自宮崎駿的動畫名稱，我很喜歡這三個字深邃、平靜的感覺。

上週受露德知音廣播邀請，分享了心之谷的點點滴滴，還錄了一段話給所有『帕斯提』(positive)的朋友，歡迎大家按按滑鼠、連結去捧捧場。就以這篇，當作心之谷開版三週年（其實已經過啦）的紀念吧!

HIV感染者的新威脅--急性C肝：預防篇

【案例】

小偉在兩年前檢驗出HIV，當時抽血檢查沒有C肝抗體。定期抽血追蹤當中，最近發現肝功能指數上升、C肝抗體變成陽性，醫師詢問小偉，得知小偉半年內曾有好幾次無套肛交。醫生解釋，小偉可能因為性行為感染了C型肝炎病毒，引起急性C型肝炎。

由於急性C肝常會變成慢性C肝，往後可能引起肝硬化、甚至肝癌，是重要的健康殺手，醫生將小偉轉給合作的肝膽腸胃科醫生，評估小偉是否適合接受C型肝炎的治療。

【討論】

讀者應該聽過C型肝炎，心之谷過去也有好幾篇文章介紹過C型肝炎：

當C型肝炎遇上HIV：首部曲--基本認識
當C型肝炎遇上HIV：第二部曲--相關檢查
當C型肝炎遇上HIV：最終曲--治療與效果
(新聞) 健保擴大B 、C肝藥物給付條件

C肝的基本常識、傳染途徑

C型肝炎病毒的傳染途徑跟HIV相同。感染C肝病毒後，90%在急性期完全沒有症狀，或者只是在感染後2週到6個月之內（最常見是第6到9週）出現輕微的倦怠、胃口變差，容易被忽視或當成工作勞累，所以無法單憑症狀作診斷，還是要抽血檢驗。

感染C肝病毒之後，需要一段時間才測得到C肝抗體，俗稱C肝的空窗期，97%的人C肝抗體在6個月內就測得到，但極端的例子可長達1-2年才驗得到C肝抗體。急性感染C肝病毒後，50-80%的人會變成慢性C型肝炎，而在慢性C型肝炎的患者當中，大約有一半後來出現肝硬化或肝癌。

雖然C肝和HIV的傳染途徑相同，但是C肝比較容易藉由輸血、共用針具、刺青而感染，較少藉由不安全性行為傳染。在台灣，感染HIV的靜脈藥癮者，高達99%以上同時也有C型肝炎，因性行為傳染的HIV感染者，則大約10%有C型肝炎。目前台灣的『愛滋檢驗及治療指引』，建議醫師每年幫HIV感染者檢驗一次C肝抗體，作為定期追蹤。

HIV感染者因性行為感染C肝，案例在增加

不過最近這幾年，台灣的HIV感染者在診斷HIV後，因性行為而感染C肝的案例越來越多，大部分是男性間性行為者。台大醫院去年發表的研究指出，2001年到2010年之間，共有30位台大醫院的HIV感染者出現急性C型肝炎病毒感染，集中在2006年到2010年之間，其中93%的傳染途徑是男性間性行為，7%的傳染途徑是異性間性行為。

不只是台灣，荷蘭、法國、美國、加拿大、澳洲都觀察到這樣的現象。舉例來說，美國疾管局去年報告，紐約市在2005年到2010年之間，有74位已感染HIV的男性間性行為者，出現急性C型肝炎病毒感染，危險因子是：接受型肛交（0號）無套且被體內射精、搖頭丸藥力下發生的性行為。其他研究發現的危險因子還有：拳交（將手掌塞入肛門的性行為，會造成肛門撕裂出血）、使用迷姦藥水GHB，又叫做液態快樂水、G水、X水）、群體性交等。

肛交無套內射，最容易感染C肝

國外的研究結果顯示，HIV感染者越來越多人得到C肝，是跟高風險行為（無套肛交、體內射精）比較有關，並非得了HIV免疫力差的緣故。擔任0號的男性間性行為者，會比異性間性行為者和擔任1號的男性間性行為者，更容易得到C肝，這是因為肛門黏膜比陰道和龜頭的黏膜脆弱、對病毒的抵抗力差，跟0號容易得到HIV是相同的道理。不管擔任0號的男性間性行為者有沒有感染HIV，都是容易感染C肝病毒的對象。女性如果發生接受型肛交，同樣會有感染C肝的風險。

HIV感染者如何預防C肝?

C肝沒有疫苗，唯一的預防方法就是『保險套』。我知道有些感染者覺得既然中了『第一特獎』HIV，何必還要戴套呢? 我2月初的文章講過戴套避免感染到抗藥性HIV，這裡還要強調，戴保險套預防各種性病：淋病、梅毒、菜花、披衣菌、B肝、C肝。戴套不是為了別人，而是為你自己的健康。

可能有人覺得：性病是『小獎』，有什麼了不起? 雖然淋病、梅毒可以打一針或三針治癒，披衣菌可以吃藥治癒，菜花、B肝都可接種疫苗預防，但是各種『小獎』當中，還有個最麻煩的C肝，即使每週辛苦地注射干擾素和吃藥、持續半年到一年，很多人還是無法把C肝病毒趕出身體，只能眼睜睜看著C肝演變成肝硬化和肝癌。我把C肝列為愛滋的三大『奪命夢魘』之一，跟癌症、嚴重發病同樣可怕，C肝就算不是『第一特獎』，好歹是『頭獎』，絕不能當成小事。

在台灣，HIV感染者罹患梅毒、菜花、淋病，甚至集滿多種性病，已經都是很常見的事情，顯示很多HIV感染者沒有做好安全措施、讓自己繼續受到性病威脅。性行為傳染C肝已在HIV感染者之間逐漸流行，國外研究又顯示跟『肛交無套內射』最相關，真的要提醒大家『套了再上』，避免C肝上身。

~下一篇將討論得到急性C肝後，該如何檢查和治療~

就醫資訊(2012年2月)

疾管局今年2月已經公告：新增愛滋指定醫院三家，分別是台大醫院新竹分院、馬偕醫院淡水分院、衛生署台中醫院。刪除愛滋指定醫院一家，為三軍總醫院澎湖分院附設民眾服務處。

台大醫院新竹分院已經開始提供HIV感染者看診的服務，可以掛感染科路景蘭醫師，目前是星期二上午和星期三下午的門診。

此外，在台北看台大醫院的患者，如果平日沒空抽血，可以利用2月27日(星期一)去抽血。2月27日政府機關、學校、許多公司行號是放假，但是台大醫院算正常上班日，檢驗科照常提供服務，看台大的上班族或學生可以多加利用。同樣是早上7點半到10點半之間要去抽血處報到，才能檢驗CD4和病毒量。

未服藥感染者 5%有抗藥性

我有HIV尚未服藥，我會有抗藥性嗎?

根據台大醫院感染科最新發表的研究，台灣未服藥的HIV感染者，具有抗藥性的比率是5%。這是2007年到2010年的數據，相較於2003年到2006年的12%，抗藥性比率有明顯下降的趨勢。

  

既然還未開始服藥，為什麼會有抗藥性?

要回到感染源頭。如果傳染給你的人，本身的HIV就帶有抗藥性基因，你接收他的HIV病毒，當然就一併接收了抗藥性基因。所以這種抗藥性，又叫做「傳染來的抗藥性」(transmitted drug resistance)。

衛滋、希寧的抗藥性機率較高

「傳染來的抗藥性」，主要針對什麼種類的HIV藥物呢？在這5%當中，主要是對NNRTI類（衛滋、希寧）和NRTI類（卡貝滋、克為滋）具有抗藥性，各佔2-3%。PI類的藥物（快利佳、瑞塔滋）的抗藥性比率很低，不到1%。

有抗藥性，治療失敗機率高

台大醫院的研究也顯示，如果未服藥的感染者、本身的HIV已具有中度以上的抗藥性，醫師若選用含有衛滋或希寧的雞尾酒療法處方，第一年會治療失敗的風險大約四成；醫師若選用含有快利佳或瑞塔滋的雞尾酒療法處方，第一年會治療失敗的風險則大約只有兩成。

台灣未服藥的HIV感染者，沒有例行檢查抗藥性。在不知道患者是否有抗藥性的情形下，醫師開立處方時，如果擔心抗藥性影響治療效果，選擇快利佳、瑞塔滋，會比選擇衛滋、希寧多些勝算，讓治療成功的機率再提高一些。

所以開始吃藥，應該選快利佳或瑞塔滋比較好嗎?

選什麼藥，有很多考量，抗藥性只是其中一項。台灣未服藥感染者，有抗藥性的比率畢竟只有5%，對衛滋或希寧有抗藥性的比率只有2-3%，其中又只有一部份是中度以上的抗藥性，有中度以上的抗藥性也不一定就會治療失敗。整體來算，醫生開衛滋或希寧，頂多1%左右的失敗機率，風險是很低的。

選擇藥物更重要的考慮，在於服藥方便性、急性副作用、長期副作用等等。藥物如果服用不方便、吃完不舒服，更容易因為配合度差、不好好吃藥，導致抗藥性的產生。這些因素都要列入考慮、綜合評估。

我每天按時吃衛滋或希寧，超過半年，病毒量卻還測得到，是抗藥性的關係嗎?

沒錯，很可能是抗藥性。你可能有是「傳染來的抗藥性」，是那2-3%病毒本身就對衛滋、希寧有抗藥性。你會覺得很倒楣，得HIV還加贈抗藥性，禍不單行。不過請勿灰心，只要醫生幫你抽血做抗藥性檢測，找出沒有抗藥性的藥物，重新開立一個適合你的處方，還是可以跟其他沒有抗藥性的HIV感染者一樣，把病毒控制得很好。

有什麼方法可以避免、預防抗藥性嗎?

第一招：好好吃藥。如果你有「傳染來的抗藥性」，表示抗藥性的基因已經深植在HIV病毒裡，跟你共生共滅，不管吃什麼保健品、用什麼草藥，都沒有辦法把抗藥性趕出家門。唯一的方法，就是找出合適的雞尾酒療法處方，全力配合服藥，把病毒牢牢壓制住，不要讓病毒有任何死灰復燃的機會。因為病毒假如沒被控制好、再進一步產生基因突變，變成多重抗藥性，就可能讓第一線、第二線、甚至第三線的藥物都跟著「全滅」，變成無藥可醫。聽起來很恐怖，不過其實只要好好吃藥、把病毒控制在測不到的範圍，就不需要擔心抗藥性會發生。

第二招：安全性行為。不少病友的性行為對象，同樣是HIV感染者。如果對方尚未服藥，就有5%的機率有抗藥性，可能透過無套性交傳染給你，影響你的治療。如果對方已經服藥，除非病毒量控制得很好，否則還是可以把抗藥性透過無套性交傳染給你。萬無一失的方法，就是使用保險套。我常跟病人說，得了HIV還是要用保險套，不是為了別人，而是為了保護自己，除了預防抗藥性，還可以預防梅毒、淋病、菜花、披衣菌、C型肝炎這些難纏的性病上身。即使對象同樣是HIV感染者，我還是建議要用保險套，以避免抗藥性交叉傳染。

延伸閱讀：

初次見面：雞尾酒藥物該怎麼選?

HIV抗藥性鑑定Part I: 給從未服藥的感染者

HIV抗藥性鑑定Part II: 給正在服藥的感染者

案例討論：口交傳染HIV

留言版偶爾會有讀者詢問：『口交真的會傳染HIV嗎? 真的有案例嗎?』

徵得患者同意，我在這裡分享今年看診的新個案，用化名 (小新) 描述他因口交感染HIV的故事：

「小新是年輕的大男生，定期每半年會做匿名篩檢。去年4月檢驗陰性，10月再去檢驗，報告變成HIV陽性。他傻眼了，這段時間只有跟Y君在一起，而且只有幫Y君口交一次，從未有口交以外的性行為。小新回顧那次口交：他本身有牙周病，口交過程有吃到Y君的前列腺液、但沒有接觸到精液。難道Y君是感染者，透過口交把HIV傳染給他?

他把事情告訴Y君。Y君自覺身體健康、從沒做過篩檢，於是在小新建議下，也去做了匿名篩檢。檢驗結果：HIV陽性。意外的是，Y君的CD4只剩20幾顆，病毒量超過10萬，顯示Y君感染HIV應該有一陣子了，已經到了發病的階段。醫生立刻要求Y君開始接受雞尾酒療法。」

案例討論：

口交的任一方有HIV感染，就可能傳染HIV給對方。事實上已經有不少因為口交傳染HIV的案例報告。小新是幫Y君口交的一方，Y君的血液、精液、前列腺分泌物當中的HIV，就可能經由口交，從小新的口腔黏膜進入小新體內。

口交傳染HIV的機率是多少還不清楚，只知道機率低於無套肛交和無套陰道交，所以一般不會把口交視為高風險的性行為。雖然風險不高，小新卻還是被感染了，為什麼? 分析起來，小新有以下幾項危險因子：

1. 小新本身有牙周病：牙周病常造成有牙齦周圍有發炎、小傷口。如果幫別人口交的一方，自己口腔、喉嚨或嘴唇周圍有破皮或傷口，對方的HIV就比較容易乘隙而入。

2. 小新口腔接觸到Y君的前列腺液：精液和前列腺液都是含有高濃度HIV的體液，對方在口腔中射精、或是前列腺分泌物，會增加口交感染HIV的機率。

3. Y君的HIV病毒量高：對方血液的HIV病毒量超過10萬、尚未治療，通常精液和前列腺液中的HIV濃度也很高，使接受方感染HIV的機率大增。

這個真實案例的教訓：

1. 口交是低風險行為，但不是零風險。特別是你有口腔疾病、接觸到對方精液或前列腺液、對方HIV病毒量高的時候，就很有可能造成感染。

2. 對方有沒有HIV，是看不出來的，Y君不是特例。外表健康，可能已感染HIV數年。CD4超低、病毒量特高，自己卻不知道已被HIV感染，這樣的故事已一再上演。不管對方是誰，發生性行為之前，一定要做好安全措施；即使是口交，也要使用保險套，才能把風險降到最低。

延伸閱讀：HIV的傳染途徑：破除迷思

2012年2月答客問

尼泊爾  喜馬拉雅山脈

各位讀者，2月份的問題請在此標題下留言。懷疑或擔心自己感染HIV的讀者，過去版主已經回答過很多了，留言前請先參閱我這樣是不是感染了HIV? 和 HIV的傳染途徑：破除迷思。

特別強調：環境不會傳播HIV、手也不會作為傳播HIV的媒介，這些都是無效的傳染途徑。不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生。怎麼問都是這樣的答案。

心之谷的答客問是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站。留言的問題，如果是一道申論題，沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

以下類別的問題版主已經答過N遍了，以下統一作答，個別問題不會再重複回答：

1. 「我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?」-- 答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物，或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體檢驗(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

2. 「我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，請問我還可能有HIV嗎?」-- 版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染。理由在2010年12月答客問已經有很多討論了。此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。個別醫師或醫檢師的意見可能不會跟公共衛生界的建議一致，為什麼不一致在2010年12月答客問也有討論。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。

版主敬上2012年2月1日