HIV+B肝帶原：談雞尾酒療法選擇

案例：阿誠去年診斷HIV感染，因為今年8月CD4降到360，遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面，阿誠該注意什麼呢?

「惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者，醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的，只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥，而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛，所以這惠立妥、速汰滋，可以說是HIV+B肝的「治療基本款」，然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝，治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，顯示單獨使用速汰滋，非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議，HIV+B肝病毒的感染者，雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物，例如惠立妥 + 速汰滋，以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示，惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒，甚至光靠惠立妥對B肝就夠了，不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示，單獨使用惠立妥治療B肝的患者們，追蹤六年或六年以上，並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年，發現93%的患者B肝病毒控制良好，沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性，而且分析發現，無論有沒有合併使用速汰滋，都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示，使用惠立妥的患者，86%在治療三年時B肝病毒控制良好，合併速汰滋的患者，治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引，改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此，治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠，光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便，價格也不貴，因此惠立妥 + 速汰滋，這樣一箭雙鵰的選擇，應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋，那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範，含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種，是醫生可以直接開立，不需事前申請的：(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋；(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮：

(1) 衛滋 -- 主要副作用是肝炎，發生機率約1%，服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群，不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常，也建議避開衛滋。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約10%的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，如果繼續服藥，可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損，以及發燒，這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹，就應該立刻跟個管師或醫師聯絡，以決定是否繼續服藥，或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 -- 主要副作用是頭暈，發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天，都會出現頭暈，但是幾乎都會逐日改善，一週左右就緩解或適應了。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約六分之一的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見，因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響，可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合，或是服用出現肝炎、過敏等副作用，醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋，例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是，因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用，會降低瑞塔滋濃度，因此建議在剛開始服藥的患者，選擇瑞塔滋150毫克兩顆，搭配諾億亞，與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝，最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥，請勿服用，以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品（例如：蜆精、靈芝），就算有衛生署核准字號，也只是通過老鼠實驗，沒有人體試驗，如果能通過人體試驗，就不必說是食品，而是藥物。既然只是食品，想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝，那就像候選人的政見，信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體，可以自費接種A肝疫苗，以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套，可以預防自己因性行為感染到C型肝炎，也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體，可以自費接種B型肝炎疫苗，以預防被你傳染B肝。

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跟醫師討論之後，阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時，阿誠的左右手臂都出現紅疹，雖然依醫生指示服用抗過敏藥（抗組織胺），隔天疹子仍然變多變紅，而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，並且向疾管署提出緊急申請，也審查同意。換藥之後，紅疹不再增加，並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，預計一個月左右抽血檢驗，看CD4和病毒量是否如預期改善。

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參考文獻：

1. Kitrinos KM, Corsa A, Liu Y, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2013 Aug 12.[Epub ahead of print] [摘要]

2. Seto WK, Liu K, Wong DK, et al. Patterns of hepatitis B surface antigen decline and HBV DNA suppression in Asian treatment-experienced chronic hepatitis B patients after three years of tenofovir treatment. J Hepatol. 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [摘要]

3. Price H, Dunn D, Pillay D, et al. Suppression of HBV by Tenofovir in HBV/HIV Coinfected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68152. [全文]

B肝帶原：HIV病程變快的危險因子之一

阿誠從小就有B肝帶原。去年9月他因為發燒兩週不退，就醫檢查出HIV抗體陽性，西方墨點法結果是未確定，因此醫生診斷「急性HIV感染」，進一步檢驗，CD4=420/ul，病毒量200,000 copies/mL，醫生說可以先不吃藥，定期抽血追蹤觀察。以下是他的追蹤結果：

2012年11月：CD4=650，病毒量=17萬
2013年2月：CD4=700，病毒量=10萬
2013年5月：CD4=480，病毒量=8萬
2013年8月：CD4=360，病毒量=6萬

CD4是否掉太快?

醫生解釋：急性HIV感染之後，通常半年內CD4會自動回升，病毒量會自動下降。當CD4回升到頂點之後，就會逐漸下降，每年通常CD4會下降50-150顆。如果要更精確的話，可以用病毒量的高低來預估：

病毒量(單位：copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 ---------------------20~24%

以阿誠的例子來看，病毒量是10萬左右，CD4每年下降預估應該是20%，也就是700 x 20% = 下降140顆，但是才半年，阿誠的CD4已經跌了幾乎一半，而這距離他診斷出HIV，還未滿一年。為什麼CD4掉這麼快呢?

B肝帶原，CD4會下降較快

台大醫院蔡茂松醫師等人，在今年8月刊出於感染症期刊 (Journal of Infectious Diseases) 的研究，針對143名未服藥的急性HIV感染者追蹤CD4變化，發現急性HIV感染者，如果同時有B肝帶原，CD4降低速度會比較快，估計是非B肝帶原者的3.5倍。

如果以過去的服藥標準CD4=350來看，有B肝帶原的感染者，診斷急性HIV感染之後，有將近一半的人，在第一年CD4就跌到350以下，另一半雖然下降慢一點，仍然還是在第2年或第3年CD4跌到350。也就是，B肝帶原的急性HIV感染者，快則一年、慢則三年，CD4大概就降到350以下。因此，阿誠的例子，在差不多一年，CD4已經掉到接近350，並不算是特例。

B肝帶原，對HIV的影響不只CD4下降

除了CD4下降變快，美國七家醫學中心針對2,352名HIV感染者的共同研究也顯示，同時有B肝帶原的人，追蹤期間出現愛滋發病或死亡的機率，是無B肝帶原者的2倍。

究竟B肝帶原是怎樣影響HIV的變化，目前還不是很清楚，有研究顯示B肝病毒的X蛋白質可以促使T細胞活化，加速HIV病毒的複製與基因轉譯。另一種假說，是B肝帶原者，原本T細胞就比較難以對抗這類慢性病毒，所以無法清除B肝病毒、成為B肝帶原，因此遇上HIV時，也不容易靠自身的免疫系統控制HIV。

有B肝帶原+HIV，服藥門檻是CD4=500

無論如何，國內外HIV治療指引，都建議有B肝帶原的HIV感染者「儘早服藥」，以扭轉HIV對免疫系統的加速破壞、降低發病甚至死亡的風險。以下是國外主要治療指引，針對HIV感染者合併B肝帶原，何時開始服用雞尾酒療法的建議：

世界衛生組織指引 (2013)：有B肝帶原且有嚴重慢性肝病，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果沒有嚴重慢性肝病，則比照一般HIV感染者，CD4低於500建議服藥。

美國衛生部指引 (2013)：無論CD4高低，所有HIV感染者都建議服藥以預防HIV病程進展。所以B肝帶原的HIV感染者也不例外，無論CD4高低都建議開始服藥。

歐洲臨床愛滋學會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，E抗原 (HBeAg) 陽性者，CD4低於500建議開始服藥；E抗原 (HBeAg) 陰性者CD4低於500可考慮開始服藥，CD4低於350建議開始服藥。

英國HIV協會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，CD4低於500建議開始服藥。

雖然各家指引建議不一致，大致上針對B肝帶原的HIV感染者，CD4=500是建議服藥的門檻，就算想考慮也不要拖太久，因為CD4會掉比較快，免疫力下降、發病、甚至死亡的風險，都比別人高些。還是提早服藥，確保健康平安，才是上策。

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阿誠在今年8月回診時，因為CD4降到360，接受醫生建議，決定開始服用雞尾酒療法。下一篇將討論B肝帶原的HIV感染者，該如何選擇雞尾酒療法藥物。

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參考文獻：
1. Tsai MS, Chang SY, Lo YC, et al. Hepatitis B Virus (HBV) Coinfection Accelerates Immunologic Progression in Patients With Primary HIV Infection in an Area of Hyperendemicity for HBV Infection. J Infect Dis. 2013 Aug 9. [Epub ahead of print] [摘要]
2. Chun HM, Roediger MP, Hullsiek KH, et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):185-93. [全文連結]

預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II

平溪 天燈

是否該為另一半而吃藥? 不能只看科學證據、或是訴諸道德，而要考慮感染者和伴侶之間的實際狀況。我舉以下兩個例子來討論。

案例一：

A君上週診斷HIV感染，CD4=590，病毒量=15000，推測是半年前的一夜情被感染。他前天鼓起勇氣，告訴交往3年的伴侶自己有HIV感染，苦苦道歉後，請對方去做匿名篩檢，篩檢結果為陰性。A君今天回診時，伴侶陪同在旁。A君知道自己的健康狀況可以先追蹤，但是他希望醫生讓他立刻開始吃藥，以降低傳染給另一半的機率，「有副作用也沒關係，今天就開始。」伴侶也支持A君的決定。

這個案例要注意「用吃藥來贖罪」、「用吃藥換取對方留下來」這兩件事。故事發生得太快，A君懷抱著出軌、感染、伴侶可能被傳染的種種罪惡感，會急著想做點什麼，來彌補感情關係、留住伴侶。但是A君了解吃藥一輩子不能中斷、吃藥的副作用是怎麼一回事嗎? 萬一伴侶後來決定分手，A君是否就會放棄吃藥呢? 這些都是要仔細考慮的。可能需要分別進行單獨的討論，以免因為另一半在場而口是心非。

單獨晤談後，我們了解到，A君急著想開始服藥，有很大的因素，確實是為了贖罪，怕伴侶因他出軌而分手，其實A君會擔心藥物副作用，但他更怕不吃藥會失去伴侶。伴侶說「生病就趕快吃藥，把身體照顧好。」A君覺得只要開始吃藥，就可以讓伴侶看到他的努力和改變。

A君的伴侶則是表示，雖然生氣A君不忠，但是願意接受他的道歉，希望幫助他照顧身體，所以叫他趕快吃藥，可是聽醫生說才知道原來還有「不吃藥、先追蹤」這個選項，如果可以不用吃藥，他不會強迫A君為了他而勉強自己去吃藥。

我們將A君和伴侶再度集合，澄清彼此的想法，並且強調，保護伴侶最重要的方法，其實是「性行為戴套」，光吃藥是不夠的。我請A君考慮兩個星期，跟伴侶好好討論，再決定是否要開始吃藥。

兩星期後，A君和伴侶表示，他們查了很多資料，彼此討論清楚了，他們性行為一定會戴套，為了讓彼此更安心，他們還是想開始吃藥，A君服藥後的適應期，伴侶會盡力陪伴。因此，我就讓A君開始吃藥了。

案例二：

B君診斷HIV感染兩年，尚未服藥。B君半年前開始有交往對象，至今B君不敢告知對方自己有HIV。雙方週末常同住，發生過幾次性行為，都因為對方堅持無套，B君迫於無奈就允許對方不用保險套。B君今天回診時，得知CD4=370，病毒量=103000。由於CD4逼近350、病毒量也偏高，醫生建議B君開始吃藥，是為自己也為對方，但是B君害怕吃藥會被對方發現、導致分手，遲遲不能下決定，重複詢問：「可以不要吃藥呢?」。

以這個案例來說，B君原本就該為了自己的健康狀況吃藥了，大家也會擔心另一半被感染，希望B君吃藥、用保險套，來保護對方。但是顯然雙方關係是不平等的，B君不敢對抗另一半對無套的堅持，更怕對方發現自己有HIV就會分手，因此吃藥變成難題。

這是HIV感染者在伴侶關係常見的困境，因為害怕分手而選擇隱瞞，導致罪惡感和羞恥感，成為弱勢、依賴的一方，不敢表達自己的想法、不敢要求對方戴套。「一旦知道，就是結束」這樣的想法，凌駕健康考量，成為B君行為的最高指導原則。假如硬逼B君吃藥，B君拗不過勉強領藥回家，還是害怕吃藥被另一半發現，結果往往就是沒吃、丟掉，或者是三天有吃兩天不吃，造成抗藥性。

最好的情形，當然是B君能把真相告知另一半，就不用擔心吃藥被發現。我們可以跟B君沙盤推演、指導告知技巧，但是對方知道後會有什麼反應，確實難以預料。即使用「結束又怎樣」企圖點醒B君，分手的恐懼已在內心深植，他就是不願意冒險、跨出第一步。

暫時無法告知真相，只好退而求其次，從「要求戴套」和「吃藥降低傳染力」著手。弱勢、依賴的一方，會習慣維持現狀、不想改變，因此首先要強調B君必須改變，否則對方日後感染了，回頭發現是B君隱瞞並傳染，關係照樣可能結束，還有法律問題要面對。鼓勵B君「你可以做得到」，幫助B君發掘問題、找出答案，例如：該講哪些理由讓對方願意戴套? 或是願意讓你幫他戴套? 或是乾脆拒絕性行為? 該把藥藏在哪裡? 何時何地可以吃藥不被對方發現? 該怎麼樣處理用剩的藥罐和藥袋?

改變行為不是容易的事情，我們盡力嘗試、幫忙找方法，也讓B君喘口氣，回去消化所有的資訊和建議，考慮一陣子。兩星期後，B君說他準備好了，決定開始吃藥；暫時他會先用「累」當理由、拒絕發生性行為，日後盡量試試看，要求對方戴套。這個案例是現在進行式，我們持續關注和支持B君，更希望幫助B君尋回自信和勇氣，向另一半告知真相。

小結

由A君和B君兩個例子，希望讀者能夠稍微體會「為另一半吃藥」的複雜狀況。有句很發人省思的話，是一位感染者告訴我的：「有個人願意接受我生病這件事情，我當然會願意吃藥。」如果伴侶之間敢說出真相、彼此扶持，吃藥才不會戰戰兢兢、唯恐對方發現。只有一方默默為伴侶服藥，另一方卻蒙在鼓裡，只怕攤牌時刻還是心痛，用心良苦都成空。

預防伴侶感染，不能只由感染者擔責任，另一半的支持更是關鍵。

預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I

石碇 烏塗溪

尚未服藥的HIV感染者，每3到6個月回診看CD4和病毒量的抽血報告：

「CD4比上次降低一些，這次是450顆。病毒量5萬2800，跟上次差不多。依你目前個人的狀況，還不用吃藥，先繼續追蹤就好。」

以往只要講到這裡就結束了。現在我會多說幾句：「但是也有人是為了另一半吃藥的。最近新的治療建議是，如果你有持續發生性行為的對象需要保護，你提早開始服藥、把病毒量控制好，可以降低96%的傳染機率，減少對方被感染的可能。你有這樣的對象嗎?」

我問完後，會出現各式各樣的答案。有些人沒有交往的對象或伴侶。很多人確實有對象或伴侶，可能同樣是HIV陽性，也可能沒有HIV。針對最後這一群人，我們叫做「HIV正負相異伴侶 (serodiscordant couple)」可以考慮服用雞尾酒療法來預防另一半被自己傳染HIV。

這項新作法的根據，是一項由美國主持的大型跨國愛滋研究結果，2011年8月發表在新英格蘭醫學期刊。科學家在非洲、亞洲、美洲共9個國家，將1763對HIV正負相異的伴侶納入研究，其中97%是異性戀伴侶。所有感染者的CD4都介於350到550之間，被科學家隨機分配為兩組，實驗組共886對，有感染的一方立刻開始服藥；對照組共877對，感染者等到CD4降低或有發病症狀才開始服藥。透過病毒基因序列比對，在平均追蹤1.7年期間，實驗組只有1位伴侶被傳染，對照組則有27位伴侶被傳染。實驗組跟對照組相比，傳染風險減少96%。

因為兩組有這麼明顯的差異，這個研究成果廣受世界矚目，歐美國家最近紛紛將「預防伴侶感染」納入治療建議當中，並且推論在同性伴侶也適用。主要的科學原理，是雞尾酒療法會使血液和生殖器體液的病毒量大幅降低，減少另一方HIV經由性行為傳染的機率。科學家也發現，為「預防伴侶感染」而服藥的感染者，會比「為自己服藥」的感染者，更能堅持規則服藥，可能是出於盡力保護對方的心理。

大家可能好奇，實驗組為什麼有1位伴侶被傳染？事件發生在感染者服藥3個月時，作者並未進一步說明，我推測是血液和生殖器體液的病毒尚未控制住、也沒有使用保險套。一般來說，服藥3到6個月之間，血中病毒量才會測不到。但即使血中病毒量測不到，精液、前列腺液的病毒量可能仍測得到、仍具傳染力。感染者如果要保護另一半，無論服藥、不服藥，保險套都是必備品。假如無套，就無法避免伴侶被傳染的可能。

感染者想預防另一半被感染，有三招：
1. 提早開始雞尾酒療法，將病毒量控制住，傳染風險可以減少96%。
2. 性行為(包括口交)全程戴保險套，避免生殖器體液直接接觸到另一半的生殖器、肛門和口腔黏膜。只要保險套沒破，伴侶就不可能被傳染。
3. 萬一無套性交或者保險套破了，儘速於72小時之內讓另一半接受預防性投藥，傳染風險可以再降低80%以上。

這裡講的都是「為另一半服藥」的好處，但要感染者出於愛心或是道德，為伴侶服用雞尾酒療法，雖然理由冠冕堂皇，但感染者仍然應該仔細考慮，是否要為了另一半，提早承受藥物副作用、或是服藥帶來的不便呢? 版主在下一篇繼續討論。

未服藥感染者 5%有抗藥性

我有HIV尚未服藥，我會有抗藥性嗎?

根據台大醫院感染科最新發表的研究，台灣未服藥的HIV感染者，具有抗藥性的比率是5%。這是2007年到2010年的數據，相較於2003年到2006年的12%，抗藥性比率有明顯下降的趨勢。

  

既然還未開始服藥，為什麼會有抗藥性?

要回到感染源頭。如果傳染給你的人，本身的HIV就帶有抗藥性基因，你接收他的HIV病毒，當然就一併接收了抗藥性基因。所以這種抗藥性，又叫做「傳染來的抗藥性」(transmitted drug resistance)。

衛滋、希寧的抗藥性機率較高

「傳染來的抗藥性」，主要針對什麼種類的HIV藥物呢？在這5%當中，主要是對NNRTI類（衛滋、希寧）和NRTI類（卡貝滋、克為滋）具有抗藥性，各佔2-3%。PI類的藥物（快利佳、瑞塔滋）的抗藥性比率很低，不到1%。

有抗藥性，治療失敗機率高

台大醫院的研究也顯示，如果未服藥的感染者、本身的HIV已具有中度以上的抗藥性，醫師若選用含有衛滋或希寧的雞尾酒療法處方，第一年會治療失敗的風險大約四成；醫師若選用含有快利佳或瑞塔滋的雞尾酒療法處方，第一年會治療失敗的風險則大約只有兩成。

台灣未服藥的HIV感染者，沒有例行檢查抗藥性。在不知道患者是否有抗藥性的情形下，醫師開立處方時，如果擔心抗藥性影響治療效果，選擇快利佳、瑞塔滋，會比選擇衛滋、希寧多些勝算，讓治療成功的機率再提高一些。

所以開始吃藥，應該選快利佳或瑞塔滋比較好嗎?

選什麼藥，有很多考量，抗藥性只是其中一項。台灣未服藥感染者，有抗藥性的比率畢竟只有5%，對衛滋或希寧有抗藥性的比率只有2-3%，其中又只有一部份是中度以上的抗藥性，有中度以上的抗藥性也不一定就會治療失敗。整體來算，醫生開衛滋或希寧，頂多1%左右的失敗機率，風險是很低的。

選擇藥物更重要的考慮，在於服藥方便性、急性副作用、長期副作用等等。藥物如果服用不方便、吃完不舒服，更容易因為配合度差、不好好吃藥，導致抗藥性的產生。這些因素都要列入考慮、綜合評估。

我每天按時吃衛滋或希寧，超過半年，病毒量卻還測得到，是抗藥性的關係嗎?

沒錯，很可能是抗藥性。你可能有是「傳染來的抗藥性」，是那2-3%病毒本身就對衛滋、希寧有抗藥性。你會覺得很倒楣，得HIV還加贈抗藥性，禍不單行。不過請勿灰心，只要醫生幫你抽血做抗藥性檢測，找出沒有抗藥性的藥物，重新開立一個適合你的處方，還是可以跟其他沒有抗藥性的HIV感染者一樣，把病毒控制得很好。

有什麼方法可以避免、預防抗藥性嗎?

第一招：好好吃藥。如果你有「傳染來的抗藥性」，表示抗藥性的基因已經深植在HIV病毒裡，跟你共生共滅，不管吃什麼保健品、用什麼草藥，都沒有辦法把抗藥性趕出家門。唯一的方法，就是找出合適的雞尾酒療法處方，全力配合服藥，把病毒牢牢壓制住，不要讓病毒有任何死灰復燃的機會。因為病毒假如沒被控制好、再進一步產生基因突變，變成多重抗藥性，就可能讓第一線、第二線、甚至第三線的藥物都跟著「全滅」，變成無藥可醫。聽起來很恐怖，不過其實只要好好吃藥、把病毒控制在測不到的範圍，就不需要擔心抗藥性會發生。

第二招：安全性行為。不少病友的性行為對象，同樣是HIV感染者。如果對方尚未服藥，就有5%的機率有抗藥性，可能透過無套性交傳染給你，影響你的治療。如果對方已經服藥，除非病毒量控制得很好，否則還是可以把抗藥性透過無套性交傳染給你。萬無一失的方法，就是使用保險套。我常跟病人說，得了HIV還是要用保險套，不是為了別人，而是為了保護自己，除了預防抗藥性，還可以預防梅毒、淋病、菜花、披衣菌、C型肝炎這些難纏的性病上身。即使對象同樣是HIV感染者，我還是建議要用保險套，以避免抗藥性交叉傳染。

延伸閱讀：

初次見面：雞尾酒藥物該怎麼選?

HIV抗藥性鑑定Part I: 給從未服藥的感染者

HIV抗藥性鑑定Part II: 給正在服藥的感染者

(新聞) 十年未吃藥 與愛滋和平共處

(教育廣播電台所攝照片)

(中央社記者陳清芳台北30日電) 光哥10年前感染愛滋，不曾治療，卻比大多數人都健康，因為他接納不完美的自己，轉念之間，愛滋成為生命禮物，今天他公開自己的感染者身分，對父親能否接受，心中已無畏懼。

在明天「世界愛滋病日」前夕，「光哥」暢談心路歷程，面對媒體詢問「公開感染者身分似乎比同志出櫃還困難」時，他回答：「與其讓別人接納我，我要先接納我自己」，許多感染者在這一關過不去。

光哥今年初與臉書友人結伴赴大陸騎車環繞青海湖，原本以為會體力不繼，行程最後一站，他踩著踏板高唱「曠野寄情」，視野大開。他說，他準備好公開感染者身分，父親明天看報紙後，最後一個知情，到時會有何反應，「一切做了才知道」。

光哥用秀出「CD4細胞」、「病毒量」在不同時期的變化，這兩項分別代表免疫力、愛滋病毒活躍程度。他感染愛滋10年來，CD4數值大約維持在400到500之間，病毒量數值1萬7000到2萬5000之間，未達雞尾酒療法的治療標準；一般來說，CD4低於350、病毒量超過10萬者才需要治療。

其實，光哥小時候是藥罐子，學生時代打籃球，上班之後缺乏運動，反而是在感染愛滋之後，他除了上健身房、游泳，也開始練習路跑、騎單車，也一改熬夜的習慣，儘量每晚12時以前睡覺，目標是與愛滋病毒和平共處，「下個10年也不必吃藥」。

在感染愛滋的第1年，光哥坦承，他躲了一陣子，直到朋友引領參加心靈成長課程， 接納自己，安頓身心，決定以後要好好照顧自己，他理解到「愛滋不是絕症，而是可以控制的慢性病」，愛滋是個禮物，他重新省思生命的意義及死亡議題，他覺醒到自己的心靈需要什麼，而非盲目追求物質的滿足。

他也透露，他向前任雇主告知感染愛滋時，當時沒事，後來被「工作表現未達預期」的理由遭到資遣，他並沒有往雇主歧視愛滋感染者的方向去想，現在他在露德協會找到工作，現任雇主和周遭友人也都接納他。

當初被誰傳染、何時感染愛滋？光哥認為，這是個無解的答案，他是因為伴侶愛滋發病面臨死亡，自己又容易累、嘴巴破、發燒，這才篩檢出愛滋，他奉勸年輕人要自我防護，必要時去篩檢，即使自身單一性伴侶，仍有可能因對方多重性伴侶，而使自身曝露於感染風險。1001130

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版主讀後感：

這則報導當中的主人翁「光哥」，感染10年不用服藥，應該會讓許多感染者相當羨慕，並且好奇為什麼能維持10年不服藥。這樣的人，在國外的愛滋醫學界被稱為 Long-term non-progressor，意思是長期觀察沒有愛滋病程明顯惡化的情形。沒有很好的中譯，假如照字面譯為『長期未進展者』，大家一定看不懂，我姑且稱之為『長期穩定族』。

怎樣才算長期穩定族？目前常用的定義是診斷HIV感染後至少8年內都未曾服藥，而在這8年當中CD4仍可以維持在500顆以上，並且從未出現愛滋相關症狀。但也有別的研究者使用較長的時間 (例如12年)、或較低的CD4數值當標準。

長期穩定族大概只佔所有HIV感染者的1-5%，跟非凡控制者都是很少數的一群。他們可能有些特別能壓制HIV的基因，或是感染到的HIV有缺損，種種因素，導致HIV可以長時間乖乖聽話，不出亂子。

不過，長期穩定族繼續觀察下去，仍有不少人CD4終究開始減少，落到需要服藥的範圍，甚至發病。在台灣，我們看到過長期穩定族失聯多年後，在感染後15年出現肺囊蟲肺炎 (表示愛滋發病) 的案例。因此所有未服藥的感染者，都需要持續就醫追蹤CD4和病毒量，不能因為你是長期穩定族，就覺得自己百毒不侵。

文章提到的保健秘訣，包括上健身房、游泳、路跑、騎單車、不熬夜、儘量每晚12時以前睡覺。這些是良好的運動和生活習慣，對心血管、肝臟、肺活量等應該會有幫助，但是沒有科學證據顯示對CD4、病毒量的控制有幫助。

我覺得各位量力而為就好，能運動、規律作息固然健康，也不要覺得少運動、常熬夜，就會讓CD4變差、病毒量升高，變得疑神疑鬼。就像我前面所說的，長期穩定族最主要的秘訣應該是帶有特殊基因、或是感染到有缺損的病毒，並非自己所能控制的，靠運動不熬夜，是無法讓你變成長期穩定族的。

反過來說，服藥後把CD4和病毒量控制得很好，照樣可以去曠野寄情、完成類似征服青海湖的壯舉，並非長期穩定族的專利。大部分人都不是1-5%的長期穩定族，可能診斷HIV不久就吃藥了，你也要有這種期待，服藥把身體恢復、調整好後，你就是『服藥的長期穩定族』，只要有本事，該去得諾貝爾獎、登陸月球、或是拿奧運金牌，都沒有不可以、不可能。

以上是我看完這篇報導後，覺得需要做點補充說明的。報導內容都是很正向的，我特別喜歡這段話：『愛滋是個禮物，他重新省思生命的意義及死亡議題，他覺醒到自己的心靈需要什麼，而非盲目追求物質的滿足。』光哥能這樣公開自己是感染者的身份，令人感動並佩服他的勇氣。希望讀者能從他的故事，了解一些過來人的經驗，並祝福他下一個10年仍然不用服藥。

提升免疫力的健康食品?

大家都知道感染HIV後免疫力會變差，差到一個程度就要開始吃藥。吃藥後，也有人看著CD4龜速增加，望眼欲穿，恨鐵不成鋼。許多感染者關心：『怎樣維持免疫力、增強免疫力? 坊間有許多標榜『提升免疫』的健康食品。究竟對HIV感染者有沒有用呢?』

首先，『健康食品』是法律名詞，受到健康食品管理法的規範，不可以亂用。法律對健康食品的定義是：『具有保健功效，並標示或廣告其具該功效，且須具有實質科學證據，非屬治療、矯正人類疾病之醫療效能為目的之食品』。一般食品，包括坊間所稱保健食品，如果沒取得衛生署健康食品查驗登記許可證，卻宣稱為『健康食品』，就可以移送法辦。

要成為『健康食品』，必須經過衛生署的健康食品查驗登記。目前通過查驗登記，屬於『免疫調節功能』這類的健康食品，共有32項，包括XX牌靈芝、XX牌蜂膠、XX牌人蔘膠囊、XX牌綠藻等等，讀者可以到衛生署食品藥物管理局的網站去查詢清單。

通過健康食品查驗登記的產品，往往就會打著『國家認證』的旗號，大肆宣傳免疫功效。可是，聰明的你，應該仔細想想，究竟『國家認證』了什麼?

要得到免疫調節健康食品的『國家認證』，要有『實質科學證據』，但是這所謂的科學證據，其實沒有想像中複雜。只要取得至少10隻小鼠，做下列任何一項實驗：(1) 脾臟或淋巴結細胞增值反應 (2) 抗體分泌實驗 (3) 細胞激素分泌實驗 (4) 分離脾臟細胞及表面標記分析 (5) 自然殺手細胞活性 (6) 吞噬細胞活性 (7) 特異性抗體產生 (8) 特異性T細胞增殖反應 (9) 特異性細胞激素製造 (10) 遲發性過敏反應。

上述這些實驗只要有一項好的結果，就可以據此向衛生署食品藥物管理局申請『免疫調節健康食品』的查驗登記。衛生署只做書面審核，不會驗證實驗，究竟老鼠發生什麼事，只能由廠商提供的資料判斷。書面審核通過，就能成為『免疫調節健康食品』。在衛生署的網站上，你會看到產品註記是『產品宣稱功效：有助於抗體生成...』，到了電視廣告，卻變成『國家認證有助於免疫力提昇』，這文字遊戲，就讓觀眾相信吃了會讓免疫力變好。

以暢銷的某靈芝產品為例，從老鼠實驗得到的結果是：『產品宣稱功效：有助於抗體生成、免疫細胞增生能力、調節T細胞功能、自然殺手細胞活性、吞噬細胞活性』。雖然效果看起來洋洋灑灑，卻沒有一項是專門針對CD4細胞。『免疫力』是個很空泛的字眼，實際包含很多免疫系統的指標，廣告只籠統的說『提升免疫力』，提升的究竟是不是需要提升的免疫指標? 還是反而讓好端端的免疫指標飆升，反而有害健康? 更何況，老鼠的免疫系統，並不等於人的免疫系統。

以HIV感染來說，免疫重點指標就是遭破壞的CD4細胞，究竟這些健康食品是否能讓HIV感染者的CD4上升? 答案是『不知道』。老鼠不會得HIV，所以不可能找到模仿HIV感染的老鼠來做實驗。只靠健康的老鼠做實驗的結果，想套用在複雜的病人身上，相當勉強，很難說服醫師，還是需要做人體試驗才知道。目前的免疫調節健康食品，沒有任何一項是做過人體試驗的，畢竟做人體試驗是昂貴而且冒險的。所以讀者去問醫師『XX健康食品有沒有效』，醫師必定持保留態度。畢竟我們診治的是人，不是老鼠。

沒有人體試驗，我們不知道吃健康食品對HIV感染者是否有益、還是有害。小明很開心食用後CD4上升、病毒量降低，但是CD4和病毒量就像股市一樣，原本就會震盪波動，小明如果沒食用，CD4可能也會上升、病毒量會降低，跟健康食品其實無關。就算對小明有效，對小華也不見得有效，對小強甚至可能有害。身為醫師，我不會建議你去花錢對健康下賭注，把自己當成白老鼠玩。

總之，在各位花錢去買宣稱『提升免疫』、『國家認證』的健康食品之前，請先想想，這錢花得值不值得。大家對服藥總是提心吊膽，但是對於證據僅僅只是老鼠實驗的健康食品，其實也該考慮周詳，不要人云亦云、盲從跟隨，花錢當冤大頭。

參考資料：衛生署食品藥物管理局『健康食品之免疫調節功能評估方法』(Word檔)

HIV抗藥性鑑定Part I: 給『從未服藥』的感染者

隨著醫療突飛猛進，HIV的治療真的是一日千里，現在只要規律服藥，活到長命百歲已經不是夢想。但是『抗藥性』就像是一個緊箍咒，成為服藥的感染者最大的恐懼，每天必須小心翼翼地注意不要忘記吃藥，以免出現抗藥性，而前功盡棄。即使是未曾服藥的感染者，還是會擔心自己是否已經傳染到具有抗藥性的HIV。

據我觀察，病友對於『HIV抗藥性』，多半都矇矇懂懂，敬畏如鬼神，一旦發生在自己身上，便會覺得萬念俱灰，離黃泉不遠。雖然『HIV抗藥性』是一個需要面對與解決的狀況，可是如前述的情緒反應，未免又太超過啦！剛好台大醫院從3月份起，將配合研究計畫，針對在本院追蹤而『從未服藥』的感染者，提供免費的『HIV抗藥性鑑定』，因此這裡做個簡單介紹。

至於針對『已經服藥』或『曾經服藥』的感染者，何時需要進行抗藥性鑑定? 將在日後另撰一文介紹。

HIV抗藥性鑑定簡介-- 給『從未服藥』的感染者

1. 什麼是HIV抗藥性？

HIV是一種高變異性的病毒，很容易產生結構上的突變。如果所產生的突變，導致對現有HIV藥物治療效果明顯變差，就稱為出現『HIV抗藥性』。HIV抗藥性的有無，可以透過抽血檢驗，只要病毒量在1000以上(單位：copies/mL)，就可以檢驗的出來。

2. 為什麼我沒吃藥，也需要『HIV抗藥性鑑定』？

具有抗藥性的HIV，是可以傳染的。假如傳染源本身具有HIV抗藥性的話，就可能讓一位新感染HIV的患者，首先被傳染到的，就是具有抗藥性的HIV！根據台大醫院的研究，有13%的HIV新感染者，雖然沒吃藥，卻已感染到具有抗藥性的HIV，其中2.5%甚至對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性。事實上，歐洲和美國的HIV照顧指引都已建議，在診斷HIV感染的同時，就應該進行『HIV抗藥性鑑定』，以提供日後藥物治療的參考。台灣限於治療經費有限，並未常規提供這項檢驗。只在服藥後卻治療失敗的病人，才免費提供『HIV抗藥性鑑定』。

3. 我可以接受『HIV抗藥性鑑定』嗎？

台灣目前可以進行HIV抗藥性鑑定，只有4個場所，分別為台北市立聯合醫院昆明院區、台大醫院、義大醫院和疾病管制局。台大醫院目前自3月起，以研究計畫方式，提供從未服藥的HIV感染者，免費抽血進行『HIV抗藥性鑑定』。

4. 我要如何得知『HIV抗藥性鑑定』結果？

抽血後大約半個月會有檢驗結果。由於抗藥性鑑定報告比較複雜，需由專業醫師判讀，所以應在回診時由醫師親自說明報告結果，不建議逕向個管師或研究助理詢問報告，以免出現誤判的情況。

5. 假如鑑定結果，我確實具有HIV抗藥性，該怎麼辦？

是否開始治療，是按照CD4高低決定。即使鑑定具有HIV抗藥性，只要CD4>350，都還不用開始服藥。如果CD4偏低，需要開始服藥，目前HIV的第一線治療藥物有3大類，共約10種。若您的抗藥性鑑定結果，只對某一類藥物有抗藥性，醫師會根據抗藥性鑑定結果，選擇其他有效的藥物進行治療。如果對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性，台大醫院還有其他第二線藥物可供選擇。我們會見招拆招，請不要擔心。