再談HIV接觸後預防投藥

今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防，最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章，這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下，作為補充。該文章先是舉出了一個案例；

24歲男性到門診來，主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為（無套肛交）。對方曾與其他男性發生性行為，是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理？

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問題1：風險有多高？

評估傳染途徑的風險，可以參考以下的數據：

跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險，因接觸方式而不同。發生接受型肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型肛交（即壹號）與接受型陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險，也受到其他因素的影響，例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高，都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭，估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。

問題2：不知道對方有沒有HIV怎麼辦？

在不清楚對方（即傳染源）是否感染HIV時，只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引，建議當已知對方為HIV陽性時，或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者，應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括：男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者，和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外，性侵害的加害方，也被認為是可能已感染HIV的高風險者，因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3：何時開始預防投藥？療程多久？

投藥原則是：越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示，接觸後36小時內投藥，預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現，未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後，在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物，有助於預防嬰兒感染HIV。目前，美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引，都建議仍以72小時為界線，決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引，則建議以36小時為界線。

至於要使用多久，目前建議是28天。根據靈長類由靜脈注射SIV的研究，縮短療程（短於28天）預防效果會減弱，所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4：能堅持吃完28天的人多嗎？

研究顯示，即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少，能遵照醫囑、堅持不間斷，將預防用藥服滿28天的人，仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊，應該要在服藥的4星期當中，每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案，有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5：多久要抽血檢驗一次？

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體，此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間（亦即延長空窗期）。

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案例解答：此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者，前來就診的時機仍在72小時以內，門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥，並持續服滿28天。其他性病的檢驗，例如B型肝炎和C型肝炎，可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等，應妥善提供，以降低高風險行為重演的機會。

生雞蛋--菌血症的元兇『沙門氏菌』

小威系列前情提要：

小威因發燒到台大醫院掛急診後，被感染科醫生詢問是否有吃生食？小威想到，最近曾吃到有生雞蛋的火鍋沾醬，那這跟他的發燒有何關連？

感染科醫生跟小威說：『你很可能是吃生雞蛋感染了沙門氏菌，一般人這樣頂多只是拉拉肚子，可是因為你的免疫力弱，沙門氏菌會跑到血管裡，隨著血液在全身跑來跑去，因此引起高燒。這叫做菌血症。』

於是急診護理師幫小威抽血進行血液培養，值班的急診醫生開立了治療沙門氏菌的抗生素（第三代頭孢子素)，並且安排小威住院繼續治療。治療一晚，隔天小威燒就退了，精神也迅速恢復。兩天後，細菌室打電話到病房報告，小威的血液培養有發現『革蘭氏陰性細菌』。又隔了一天，鑑定結果確定為沙門氏菌。

沙門氏菌，屬於革蘭氏陰性細菌，是一種人類和動物都可以感染的細菌，很容易在食物滋生，到東南亞、印度、埃及等地出國旅行的人出現腹瀉，或是吃生食引起腹瀉，往往都是沙門氏菌造成的。在台灣，沙門氏菌是HIV病人很常見的細菌感染，在HIV病人出現『菌血症』的原因當中，沙門氏菌就是排行第一的元兇。

因生食吃進沙門氏菌後，沙門氏菌可以進入腸壁的血管，隨血液到處流竄。雖然吞噬細胞（一種白血球）可以把沙門氏菌吞掉，卻往往無法殺死沙門氏菌，必須靠CD4細胞和CD8細胞，來清除帶有沙門氏菌的吞噬細胞。因此在CD4偏低的HIV感染者，特別容易發生沙門氏菌菌血症。這也是為什麼在CD4<200的患者，我們會建議絕對不要碰生食。CD4若在200-350，也還不算正常，對抗沙門氏菌可能夠用，也可能不夠用，生食還是少碰為妙。

尤其看看前兩則新聞，出外用餐時，生雞蛋、生蠔、生菜沙拉，請務必列為禁忌。蚵仔煎如果沒煎透熟、涮涮鍋若食材未煮全熟、生機飲食若摻有生雞蛋，吃下去也可能感染沙門氏菌，享用前最好多留意一下，免得禍從口入。

HIV感染者，罹患沙門氏菌感染，往往症狀只有發高燒和疲倦，不像一般人會有腹瀉。HIV病人發燒原因又多如牛毛，如果診治醫生不是感染科醫生，患者若沒腹瀉又沒主動提曾吃生食，常不會在第一時間就想到沙門氏菌，結果就是開立一般治療肺炎的抗生素，偏偏治療肺炎的抗生素，通常對沙門氏菌是無效的，於是發燒就持續、症狀惡化，直到血液培養結果出爐，才恍然大悟，原來是沙門氏菌在作怪。因此，病友自己心中要有譜，發燒時先回想一下自己最近有沒有接觸生食，善意的提醒醫生要注意沙門氏菌。有感染科醫生幫忙評估，則是最好的選擇。

另一種滿常見的狀況，是身體原本健康的年輕人，莫名其妙發燒，到醫院去檢查，結果血液培養鑑定出沙門氏菌。這樣無緣無故的『沙門氏菌菌血症』，代表免疫力有問題，有經驗的內科醫生會聯想到HIV感染，跟著就會做諮商、詢問病人感染HIV的風險，及是否願意接受HIV檢查。在台大醫院，有不少案例，是靠著『沙門氏菌菌血症』，而及時診斷出HIV感染，避免了繼續拖延變成愛滋發病的風險。

沙門氏菌菌血症的治療，一般是先使用第三代頭孢子素靜脈注射，等退燒、身體狀況穩定後，改成口服抗生素繼續治療滿4-6星期。在過去HIV治療比較蠻荒的年代，沙門氏菌經常會復發。現在有先進的雞尾酒療法後，只要好好接受HIV藥物治療控制HIV病毒，讓CD4回升，沙門氏菌復發的機率已經降的很低了。但是痊癒後不會終生免疫，如果再吃生食，則還是可能再感染到沙門氏菌。目前也沒有疫苗可以預防這種感染。

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經過住院一週的抗生素治療，小威狀況穩定順利出院，繼續服用口服抗生素治療一個月，停藥後也沒有沙門氏菌復發。

此時已是小威開始服用雞尾酒療法後的第三個月。有一天洗澡時，小威發現脖子右邊有點腫漲，摸起來有點燙燙的，壓下去會痛。另外，不知道為什麼，每到傍晚就會覺得身體發熱，睡覺時常流很多汗，有一天量體溫發現是37度9，於是打電話問個管師，這樣是否算身體有狀況？個管師跟主治醫生討論後，擔心是『結核病』，請小威盡快抽空回來門診讓醫生評估和檢查。

下一回，我們要討論這個似鬼魅般，常跟HIV如影隨形的『結核病』，為什麼可以在服用雞尾酒療法後出現，以及醫生會如何幫小威檢查，以確定是否有結核病。

註：此為教案，通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣，接二連三的發生狀況，所以請勿自行對號入座。

(新聞) 牛排館生菜含菌超標2.2倍 恐腹瀉

另一則關於餐館生菜沙拉含菌量過高的新聞：

許多民眾到牛排館都喜歡來一份生菜沙拉當前菜，不過，有部分餐廳的蔬菜，被驗出含菌數超量！台北縣政府衛生局日前抽驗10家餐飲業，其中有5家的生菜菌量超標，其中包括貴族世家等知名牛排館，生菌數超標1.3到2.5倍，大腸桿菌數也超過標準1.1倍，如果腸胃比較敏感的消費者吃下肚，很可能會因此腹瀉。

新鮮的苜蓿芽、青翠的小黃瓜，再淋上一點酸甜的千島醬，這些免費吃到飽的沙拉吧，現在卻台北縣衛生局抽驗出，10家餐廳提供的生菜，有半數店家菌量超過標準，讓民眾病從口入。

台北縣衛生局技正黃敬堯：「開放式的一個環境下去看，它污染的狀況，當然就會包含空氣中的，還有工作人員加菜，還有消費者取菜過程，都有可能造成食物生菌數較高。」

台北縣衛生局指出，這次抽驗不合格名單，包括貴族世家位在汐止和板橋分店，還有土城聖保羅、板橋品客牛排館，以及三重的威士頓牛排館，生菌數都超過標準1.3到2.5倍，而且，除了貴族世家，其餘的牛排館和汐止、三重的2家自助餐店，也被驗出大腸桿菌群超標1.1倍。

知名連鎖牛排店副店長王先生：「我們就是按照上面的流程做改善，隔頓會更新淘汰，不會說隔頓又繼續用這樣子。」

針對不合格業者，衛生局要求限期改善，屆時會再派員複檢，如果還是不合格，將可處新台幣3到15萬的罰鍰。

(新聞) 食物中毒排行 雞蛋第一名?!

最近一則和食物中毒有關的新聞。請各位病友自己小心，在外面用餐時，避免點生食或生菜沙拉，以免招來大腸桿菌和沙門氏菌。


最健康的食物，卻也是最容易引起食物中毒的食物，你可別不相信，美國一項調查就顯示，雞蛋、牡蠣甚至是番茄，只要處理保存不當，都非常可能引發食物中毒，要如何避免呢？來看今天的主播週記。

新鮮雞蛋敲一顆，倒在熱滋滋的鐵板上，新鮮當天直送的嘉義東石蚵仔，已經煮到半熟，在老闆娘的快手之下，美味的蚵仔煎完成了，要好吃還要衛生。沒錯食材新鮮，衛生也很重要，因為雞蛋正是食物中毒排行榜的第一名。排行榜中，雞蛋第一名，鮪魚、牡蠣名列二、三名，因為海鮮中有腸炎弧菌，要是生吃，處理過程又沒注意，就可能吃下細菌拉肚子，讓人難以想像的是馬鈴薯番茄也上榜，因為生菜沙拉中一定少不了馬鈴薯番茄，裡面的茄靈鹼生吃可能中毒。最容易感染食物的就是大腸桿菌以及沙門氏菌，所以食物冷藏要確實，冰存牡蠣避免生吃，避免生吃雞蛋或於自製冰淇淋中使用生雞蛋。（完整影音新聞請見：http://news.cts.com.tw/cts/life/200911/200911080341619.html）

新型流感疫苗接種資訊

大家可能看到電視或報紙，新型流感疫苗已經開始施打了。關於HIV病患該不該打，可以看我8月的部落格文章。美國這邊是建議HIV患者因為免疫力低下，應該要接種新型流感疫苗，預防出現新型流感的併發症。

究竟怎樣才能打的到呢? 由於疫苗有限，根據台灣疾管局的工作手冊，排出以下施打順位。

第一順位：(1) 莫拉克風災災區安置場所住民與常駐工作人員 (2) 醫事及衛生等單位之防疫相關人員
第二順位：孕婦：領有國民健康局核發孕婦健康手冊之婦女。
第三順位：滿6個月以上至國小入學前之幼兒
第四順位：重大傷病者：健保IC卡內具註記為重大傷病或領有重大傷病證明紙卡者。
第五順位：國小學生
第六順位：國中生
第七順位：高中(職)生、五專一至三年級學生(含日夜間部但不含補校)
第八順位：青年：接種作業實施期間尚未年滿25歲之青年(限本國國民、或具健保身分、或有居留證者)。
第九順位：住院中高危險疾病族群*
第十順位：壯年(25-49歲)高危險疾病族群*
第十一順位：半百(50-64歲)高危險疾病族群*
第十二順位：其他健康成年人：除前述實施對象外之其他對象

*高危險疾病族群定義：年滿25歲以上(限本國國民、或具健保身分、或有居留證者)，且符合下列條件之ㄧ者：過去一年曾因心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等疾病門住診者、或身體質量指數(Body Mass Index)等於/大於35.0之過度肥胖者。

接種年月：
第1-4順位：98年11月
第5-7順位：98年12月
第8-9順位：99年1月
第10-11順位：99年2月
第12順位：99年3月

地點：衛生所、家醫科或內科診所、醫院的家醫科或內科門診
費用：疫苗免費，但可能需負擔掛號費。

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如許多HIV病友已經發現的，第四順位『重大傷病者』並不包含HIV感染者，因為HIV感染者已經不領重大傷病卡，而是全國醫療服務卡。第九順位以後所提的高危險疾病族群，也不包括HIV。如果本身有B型肝炎或C型肝炎，沒到肝硬化或慢性肝病的程度，也不符合高危險疾病族群定義中的『肝病』那一項。

所以如果不是風災災民或醫療衛生工作者，只能照著年齡排隊下去。高中職畢業或五專四年級以上但不滿25歲的病友，是第八順位，明年1月施打。25歲以上的病友，若無高危險疾病，則通通是第十二順位，明年3月才打得到。

由於新型流感疫苗是政府為了防疫需求統一採購，所以市面上是沒有自費流通的，想自己花錢打也打不到。不過以預計完成1200萬劑疫苗接種、許多健康成年人大概沒有意願施打來看，只要25歲以上的HIV病友願意接種，明年3月應該是可以接種到的。

在這段還沒接種到新型流感疫苗的期間，請多洗手、少出入人潮多的公共場所，在人多的地方或在醫院看診時戴口罩，預防自己得到新型流感。如果出現感冒症狀，則盡快與個管師聯絡就醫，早期診斷，早期治療。

現在仍在施打的季節性流感疫苗，則還可以自費施打，讓自己多一重保障。

(此訊息歡迎病友轉貼至個人部落格或病友交流網站)

HIV患者脂肪移位的成因和治療(二)

相對於脂肪囤積，常出現在臉部和臀部的脂肪萎縮(lipoatrophy)，在外觀上更容易被辨識出來。過去d4T和ddI常用的年代，眼光銳利的感染科醫師說，走在街上就可以認出誰在吃雞尾酒療法，就是根據臉部的脂肪萎縮做判斷依據。好在現在非不得已，通常不會使用到d4T、ddI，所以這樣的『烙印』也逐漸步入歷史了。

脂肪萎縮，需要增加皮下脂肪。以下簡介增加皮下脂肪的策略。

2. 增加皮下脂肪的策略：

增加皮下脂肪的策略，包括臉部植入物手術；局部注射尿嘧啶(uridine)治療；更換d4T、ddI、AZT；以糖尿病藥物thiaolidinedione治療；初始雞尾酒療法使用和較不易引起脂肪萎縮(lipoatrophy-friendly)的藥物，例如tenofovir, Abacavir, 3TC, emtricitabine。前兩種治療方法屬於整型外科範疇，此處僅討論後幾種內科治療方式。

更換雞尾酒療法處方，對於脂肪萎縮是有幫助的。在一項針對111位使用d4T或AZT出現脂肪移位的HIV病患，隨機分配為兩組，實驗組換成abacavir，對照組繼續使用原先d4T或AZT的處方，24週後對照組也准許換成abacavir。兩年後發現原先就換成abacavir的實驗組，比研究前的四肢脂肪增加1.26公斤，而對照組則只有增加0.49公斤，達統計學上顯著差異。不過換處方對於內臟脂肪囤積則沒有改善。

另一項研究也發現，換成tenofovir、abacavir對於脂肪萎縮都有幫助。換成tenofovir還會觀察到血中總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂濃度輕微降低，abacavir則沒有血脂肪的變化。

還有研究將病患分成兩組，一組換成不含NRTI的處方，只用希寧(efavirenza)和快利佳(LPV/r)，一組換成不含PI的處方，只用希寧和兩種NRTI。結果發現使用不含NRTI處方的一組在換藥48週和104週時，較研究前有肢體脂肪上升0.6公斤和0.8公斤的結果，但是未達統計上的顯著差異，而且此組的血中三酸甘油脂和總膽固醇濃度均升高。

所以，目前的建議策略不傾向換成完全不含NRTI的處方，而是換成tenofovir或abacavir，以利於脂肪萎縮的改善。

糖尿病藥物thiazolidinedione類，理論上有助於刺激脂肪合成，但是不少臨床研究發現此類藥物對於HIV患者的脂肪萎縮沒有幫助，另外有一些研究則發現有些效果，包括增加腹部皮下脂肪、增加四肢脂肪等。

rosiglitazone屬於此類藥物，有一項研究顯示在有中央型肥胖和胰島素抗性的HIV患者，使用此藥物每天4毫克共16週，比研究前可增加0.22公斤的四肢脂肪，並改善胰島素抗性，但是高密度膽固醇會降低平均5mg/dL、低密度膽固醇會升高平均7mg/dL。pioglitazone也屬於此類藥物，有一項研究發現，在有脂肪移位的HIV患者使用此藥物每天30毫克共48週，比研究前可增加0.38公斤的四肢脂肪，使用安慰劑的對照組則只有增加0.05公斤。此藥物會讓高密度膽固醇升高，對於其他血脂肪濃度、血糖濃度則沒有影響。不過pioglitazone會和蛋白酶抑制劑有交互作用，使用時應留意劑量調整。

在使用雞尾酒療法之初，就選擇不易引起脂肪萎縮的處方，例如克為滋(abacavir/3TC)或truvada (tenofovir/emtricitabine)，可以減少脂肪萎縮的發生。一項針對753名尚未服藥的HIV患者進行的研究，在開始使用tenofovir/emtricitabine的這組，三年當中只有3%出現臨床上明顯的脂肪移位；但開始使用卡貝滋(AZT/3TC)的對照組，則有19%的發生臨床上明顯的脂肪移位。肢體脂肪的增加，也是使用tenofovir/ emtricitabine的這組，較比使用卡貝滋的對照組來得高。

結論：

脂肪囤積和脂肪萎縮的成因與治療是不同的。雖然原理尚不是十分清楚，目前認為NRTI和PI是引起脂肪移位的兩類藥物。

關於脂肪囤積的治療：
1. 停用PI是無效的。
2. 飲食和運動是有效的，但是要能長期維持也是困難的。
3. 抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積有效。
4. 糖尿病藥物metformin、男性荷爾蒙，均無法有效減少內臟脂肪囤積。
5. 使用合成人類生長素(rhGH)和生長素釋放荷爾蒙(GHRH)可以降低內臟脂肪囤積、改善血脂肪，但是rhGH有肌肉骨骼系統的副作用、胰島素抗性、會降低四肢脂肪，且需要長期用藥。

關於脂肪萎縮的治療：
1. 臉部植入物手術可以改善臉部外觀，但要留意植入物或者重量較大(聚乳酸poly-L-lactic acid)、或者在X光上會顯示(合成的氫氧磷灰石鈣calcium hydroxylapatite，是常用的隆鼻植入物)。
2. 局部注射尿嘧啶(uridine)治療的效果，仍待證實。
3. 換掉d4T、ddI、AZT，改用abacavir或tenofovir，會有部分效果。
4. 糖尿病藥物thiazolidinedione類可能有一點治療效果。
5. 初始的雞尾酒療法選用abacavir、3TC、tenofivir、emtricitabine，可以使脂肪萎縮的發生機率降到最低。

HIV患者脂肪移位的成因和治療(一)

最近有病友在版上問這個題目，確實大家可能在網路上找不到什麼中文資料，看診時醫生也不太提。主要是真的造成外觀明顯變化並不常見，萬一發生了也沒有什麼好的解決方法，所以有種『說了也是白說』的感覺。不過既然有人有疑問，我就整理一下相關的資料如下，供大家參考。

HIV患者的脂肪移位(lipodystrophy)，或中譯為脂肪再生不良，是一種脂肪新陳代謝的異常，臨床表現包括：

1. 脂肪囤積：常見在腹部、頸部後方，或引起乳房組織增多(男性女乳症)，或形成脂肪瘤
2. 脂肪萎縮(lipoatrophy)：常見在臉部、四肢、臀部
3. 新陳代謝異常：例如胰島素抗性(此為糖尿病的前兆)、糖尿病、血脂肪異常、高血壓、乳酸中毒等。

HIV患者發生脂肪移位的成因很多，包括：

1. 雞尾酒療法的副作用：

(1) 核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI)，特別是d4T和ddI，其次是AZT，可能抑制脂肪組織的DNA合成，導致粒腺體毒性(mitochondrial toxicity)，破壞了脂肪酸的氧化過程，使得三酸甘油脂和乳酸在細胞內堆積，甚至進入血管中造成血脂肪和血中乳酸增加。

(2) 蛋白酶抑制劑(PI)，可能影響脂肪和葡萄糖新陳代謝的幾個重要步驟，引起脂肪和葡萄糖代謝異常。

2. HIV本身對新陳代謝的影響：HIV本身也可能影響脂肪新陳代謝

3. 遺傳或個人體質因素：臨床研究發現，脂肪移位較容易發生在年長者。女性較易出現脂肪囤積、男性較易出現脂肪萎縮。黑人較不常發生脂肪萎縮。最近研究發現，若粒腺體DNA的HFE187位置帶有C/C而非C/G的基因碼，較容易發生脂肪萎縮，因此脂肪移位也和遺傳有關。

HIV患者脂肪移位的治療：

1. 減少中央型肥胖(central obesity)的策略：

所謂中央型肥胖，就是一般俗稱的『中廣身材』或啤酒肚，腹部脂肪囤積過多，反映為腰圍過大。根據台灣糖尿病學會提出的新陳代謝症候群定義，台灣男性的合理腰圍為90公分以下(35.4吋以下)，女性的合理腰圍為80公分以下(31.5吋以下)。

如何減少中央型肥胖呢? 停用蛋白酶抑制劑(PI)並無法改善。飲食控制和運動有助於改善，但是要能持之以恆對大多數病友來說是困難的。抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積特別有幫助。

糖尿病藥物在脂肪移位的使用，是最近熱門研究之一，不過結果令人失望。thiazolidinediones類的糖尿病藥物，已有至少7項研究證實無法改善腹部脂肪囤積。metformin類的糖尿病藥物，在5項研究證實無法改善腹部脂肪囤積，只有1項研究顯示跟thiazolidinediones相比，可以減少25平方公分的脂肪。

男性荷爾蒙(testosterone))的補充在脂肪移位又有男性荷爾蒙偏低時的使用，是未來的可能治療選擇之一。在非HIV病患的研究發現，研究發現，若病患原先即有男性荷爾蒙不足，當補充男性荷爾蒙至生理濃度時，可以降低腹部脂肪囤積、降低胰島素抗性、改善血脂肪異常。在一項針對HIV病患的研究，則發現88位有中央型肥胖(腰圍>100公分)而且男性荷爾蒙偏低(<400ng/dL)的HIV男性，使用經皮吸收的男性荷爾蒙塗膠(劑量為每日10克)24週後，與使用安慰劑的對照組相比，在腹部脂肪、腹部皮下脂肪、軀幹脂肪、四肢脂肪，都有統計學上顯著的降低。不過四肢脂肪的降低是否會引起或加重脂肪萎縮，則是令人關注的問題。此外，該研究並未發現男性荷爾蒙補充，可以改善內臟脂肪、血脂肪、血糖、胰島素抗性等其他新陳代謝指標。

男性荷爾蒙在HIV病患有男性荷爾蒙偏低又出現脂肪移位的使用，還在研究階段，所以臨床醫師除非進行研究，是不會開立的。男性荷爾蒙正常的HIV病患，則不應補充男性荷爾蒙，以免產生副作用和癌症風險。

也有不少研究是針對生長素(Growth Hormone)補充對於HIV病患脂肪囤積的影響，其理論根據是有30-40%出現中央型肥胖的HIV病患，有生長素內分泌路徑的異常，包括生長素總量分泌不足、對生長素釋放荷爾蒙(GHRH)反應降低、體抑素(somatostatin，一種抑制生長素的荷爾蒙)分泌增加。在一項研究，針為對325位有中央型肥胖的HIV病患給予超過生理需求劑量的合成人類生長素(rhGH)每天4毫克持續12週，然後分成兩組繼續24週，一組每兩天給予2毫克，一組每兩天給予安慰劑。結果發現，在生長素使用12週後，和使用前相比，腹部脂肪、內臟脂肪、四肢脂肪的降低，達到統計學上顯著意義，但是空腹血糖和胰島素抗性則顯著升高（表示出現糖尿病的風險升高)。在改成隔天使用生長素持續24週之後，空腹血糖和胰島素抗性升高的副作用消失了，但是對於內臟脂肪的改善則減半、對腹部皮下脂肪的改善則消失。

另一項研究針對412位有中央肥胖的HIV病患給予可以刺激生長素分泌的研究藥物tesamorelin(每天2毫克)，和給予安慰劑的對照組相比，發現內臟脂肪、四肢脂肪、血中三酸甘油脂的降低，達統計學上顯著意義。不過四肢脂肪的變化只有0.02公斤，所以臨床意義不大。而且使用24週後停藥，內臟脂肪就開始增加，表示要維持這樣的『戰果』必須長期服藥才行。

生長素的治療有一些缺點。不論是rhGH或是tesamorelin，都是靜脈注射藥物，沒有口服處方。rhGH非常昂貴，tesamorelin則未經美國食品藥物管理局(FDA)核准。而且短期使用獲得效果，在停藥後無法長期維持，長期使用的安全性則尚未證實。科學家的擔心在於，長期使用生長素，是否會刺激癌細胞生長，導致癌症發生。

所以，目前針對中央型肥胖的治療，都在研究階段，尚未達到臨床可使用的目標。病友能做的，就是跟非HIV感染者一樣，飲食控制和運動，尚無任何良藥秘方可以迅速見效。

(待續：下一篇是關於脂肪萎縮的治療策略)

十一月答客問

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