肛門癌--雞尾酒療法時代的新威脅

有愛滋病專家提醒，最近在北台灣陸續看到幾位HIV男性感染者發生肛門癌，希望我利用部落格做介紹，讓病友注意這個健康的新威脅。

這幾位感染者年齡在30-50歲之間，是因為肛門疼痛或摸到肛門腫塊，就醫才發現是肛門癌。其實HIV感染者要擔心的癌症裡，肛門癌是名列前茅的，我藉此機會介紹一下這個癌症。

絕大部分的肛門癌是由HPV (俗稱的菜花病毒) 引起

肛門是消化系統的出口，包括括約肌和表面覆蓋的黏膜。肛門黏膜如果因為突變或致癌物影響，出現癌細胞，就可能發展成為肛門癌。引起肛門癌的致癌物，最主要是人類乳突病毒HPV，也就是俗稱的菜花病毒。據統計，95%的肛門癌跟HPV有關。

HPV是透過性行為傳染的病毒。發生肛交時，肛門黏膜如果感染HPV，其中的第6型和第11型容易引起菜花，第16型、18型、58型容易引起肛門癌。這個模式其實跟女性的子宮頸癌很像，女性的子宮頸癌也是跟HPV第16型、18型、58型，高度相關。

肛門癌在HIV感染者越來越常見

由於肛門癌和HPV密切相關，HPV和HIV又都是透過性行為傳播的病毒，因此HIV感染者比非感染者更常出現肛門癌。

雞尾酒療法延長了HIV感染者的壽命，對於感染者發生子宮頸癌、肛門癌，卻沒有改善。事實上，許多的研究發現，在雞尾酒療法時代，HIV感染者發生肛門癌的比率反而增加，主要是感染者壽命延長後，讓HPV感染進展成癌症的慢性過程，在許多患者有足夠的時間發展完成。

肛門癌的發生率，在HIV感染的男同性間性行為者，有逐漸升高的趨勢。舉例來說，在倫敦針對8640位感染HIV的男同性間性行為者的研究顯示，肛門癌的發生率，由未有雞尾酒療法時的每十萬人35名，升高到雞尾酒療法時代的每十萬人92名。在可見的未來，隨著更多感染者步入中年，發生肛門癌的案例將會越來越多，因此持續針對感染者進行癌症預防和檢查，在現在與將來會是重要的課題。

哪些人要特別留意肛門癌? (肛門癌的危險因子)

1. 年齡：非感染者50歲以上要注意，HIV感染者的肛門癌年齡層則較低，台大醫院的研究顯示，HIV感染者發現肛門癌的平均年齡是36歲。建議年滿30歲的HIV感染者，都應該要留意。

2. 過去性行為和性病：有多重性伴侶、接受型肛交 (俗稱的0號)的感染者，感染HPV的可能性高，會比較容易發生肛門癌。罹患過菜花的人，表示感染過HPV，發生肛門癌的機率較高。不過要澄清：肛門菜花本身不會直接轉變成肛門癌。前面提過，兩者的HPV型別不同。罹患過菜花的人，可能經過性行為感染第16型、18型、58型，後來導致肛門癌，而非菜花直接變成肛門癌。

3. 肛門症狀：經常有肛門紅、腫、痛的症狀，或是有肛門瘻管的人，要留意可能是肛門癌症狀或前兆。

4. 抽煙：抽煙會增加致癌的機率，肛門癌也不例外，有抽煙的人，得肛門癌的機率較高。

肛門癌的症狀有哪些?

肛門癌早期常沒有症狀，但還是可能出現肛門局部出血、疼痛、觸摸到肛門腫塊等症狀。當然，上述症狀也有可能是痔瘡、菜花，或其他肛門疾病引起的，因此出現上述症狀時，請先就醫讓醫生診斷，不要自己先恐慌亂了陣腳。

肛門癌怎麼檢查?

如果你已經出現前述症狀，則醫生會先做目視診斷，確診則需以肛門鏡進行切片，確認是否有癌細胞。肛門鏡是專門的檢查，會由直腸外科醫師或是腸胃內科醫師執行。

如果你沒有前述症狀，需要的是『肛門癌篩檢』。國外有一些專家建議，針對HIV感染者，每年由醫生進行一次直腸觸診以檢查是否有肛門腫塊。另外有些專家則是建議肛門抹片篩檢。

大家都聽過婦產科醫生用子宮頸抹片或陰道鏡，來篩檢女性的子宮頸癌，用同樣的觀念，國外有一些機構提供肛門抹片和肛門鏡，來篩檢男性的肛門癌，特別是針對男性HIV感染者。在台灣，用肛門抹片或肛門鏡來篩檢HIV感染者，尚不普及，台大醫院並沒有提供，就我所知，成大醫院似乎有提供這項服務，可能是列在研究計畫裡面。

其實肛門抹片或肛門鏡，還沒有被歐美的愛滋治療指引列為例行篩檢項目。肛門抹片或肛門鏡在HIV感染者的篩檢效果，目前有許多研究在進行，日後可以告訴我們該怎麼做比較好，現在只能靜候研究結果發表。

肛門癌怎麼治療?

肛門癌的治療有3種基本治療方式：手術切除、放射治療、化學治療。放射加上化學治療，是目前公認最有效的治療方法，可將腫瘤消除掉或是縮小後再次局部切除手術，可達到保留肛門的功能，並且五年存活率達70%以上。大部分肛門癌患者不需做人工肛門，但若放射和化學治療無效，就可能要動手術完全切除直腸及肛門，此時就需要做人工肛門。

跟所有癌症一樣，肛門癌是可能致命的，早期診斷、早期治療的效果最好，如果腫瘤已經超過2公分或是侵犯擴散出去，就會增加治療的失敗率。

HPV疫苗可以預防肛門癌，在HIV感染者的效果則尚有待證實

2010年12月，美國FDA核准HPV四價疫苗(嘉喜, Gardasil)使用於9到26歲男性和女性以預防HPV第16型和第18型引起的肛門癌。

根據默克藥廠2010年公布的第三期臨床試驗資料，未接種疫苗男性的肛門癌前病變與肛門癌發生率，是接種疫苗男性的肛門癌前病變與肛門癌發生率的4.5倍；疫苗的保護效果在男同性間性行為者更顯著。

使用HPV疫苗於HIV感染者以預防肛門癌的實際效果，則有待進一步臨床試驗的結果。

結論：

1. 病友如果出現肛門局部出血、疼痛、或觸摸到腫塊，請迅速就醫檢查肛門癌。

2. 醫師可考慮幫病友評估肛門癌危險因子、每年直腸觸診篩檢肛門癌。

3. 預防肛門癌，請使用保險套以避免感染HPV，並且戒煙。

4. 接種HPV疫苗可以預防肛門癌，在感染者是否適用，有待國外臨床試驗成果，仍值得期待。

5. 肛門抹片、肛門鏡的篩檢效果，有待更多研究證實，或許未來會成為例行篩檢項目。

溫泉魚與HIV--英國媒體瘋了?

許多人今天可能都看到「溫泉魚咬腳恐散播愛滋」相關的報導。這個報導真的是令我看了哭笑不得，為了怕讀者又開始疑神疑鬼，我做了一點功課，澄清這是怎麼一回事。

台灣媒體引用的源頭，是英國兩家報紙的報導，分別是 Daily Mail 和 the Sun。英國媒體會突然報導溫泉魚，是因為英國在今年年初有事件引發民眾對於溫泉魚足療的衛生安全考慮，英國衛生單位開始集合專家做調查和研究，在8月31日完成了建議報告，於10月18日發佈了新聞稿，指出「溫泉魚足療造成感染的可能性很低」(Fish pedicures unlikely to cause infection)。

英國官方的新聞稿，說明溫泉魚足療的風險很低，卻被這兩家媒體扭曲成引起恐慌的標題：Daily Mail 的標題是「溫泉魚足療恐散播HIV和C肝」；the Sun 的標題更誇張，說成「溫泉魚足療是病毒炸彈--可散播HIV和C肝」，配上一張恐怖的照片 (請自己點前面的連結去看)。這莫名其妙的報導，就被包括福斯(Fox News)在內的一些大新聞網貿然引用，接著在世界各地被翻譯流傳。

其實，英國官方的新聞稿從頭到尾，都沒有提到HIV和C肝。回去翻長達22頁的建議報告裡，第8到第9頁有描述到HIV和C肝、B肝這些血液傳染病的風險評估。但建議報告裡寫的是：

1. 至今沒有任何案例報告，是因為溫泉魚足療，而傳染到HIV或其他血液傳染病。

2. 這些病毒要能存活在溫泉魚的牙齒上，再被帶到下一個人造成傳染，是極不可能的事情。

3. 如果因為溫泉魚足療造成開放性傷口，是否可能讓HIV在水中傳染給其他有傷口的人? 這也是極不可能的事情。至今疑似透過流血到洗滌用水引起共用者傳染的案例，只有發生在B肝，從未發生在HIV和C肝。接觸到環境後，HIV遠較B肝和C肝病毒脆弱，何況水還會大幅稀釋病毒濃度，HIV要能在足療魚池中傳播，是機率極低的事情。

4. 結論：溫泉魚足療導致血液傳染病，雖然無法完全排除，可是風險極低。

這些文字竟然被媒體扭曲成「溫泉魚咬腳恐散播HIV和C肝」，還隨便亂說「英國健康保護局警告：溫泉魚會成為愛滋病毒及C肝的媒介」。事實上，英國官方根本沒講這樣的話，媒體卻信口開河，引發民眾不必要的恐慌，實在可恥。英國的專家和愛滋民間團體已經紛紛出來闢謠，批評媒體錯誤的報導，製造恐懼，也誤導讀者對HIV傳染途徑有不正確的認知。

溫泉魚足療，確實有些可能引起某些「遇水則發」的細菌感染，特別是免疫力不好的人，例如有糖尿病、乾癬的人，應該要避免溫泉魚足療。可是強調 HIV、C肝? 則是張冠李戴，模糊焦點。

所以，請不用問我溫泉魚會不會傳染HIV，請去問發瘋了的英國媒體、或是未盡查證之責就照單全收的其他媒體吧。

激情過後--西雅圖男同志HIV感染風險評分表

九寨溝珍珠灘瀑布

(10/15刊登、10/16酌修)

心之谷的常見問題之一，是『我會不會得HIV?』。這種問題有如算命，神仙也難算準。但是假如有好的理論和工具，也許能像天氣預報，至少有一定的參考價值。

西雅圖的華盛頓大學團隊，針對1900多名男性間性行為者，進行長達近7年的追蹤，發現有101位感染HIV。他們就這些研究對象的行為風險因子進行分析，在2009年設計出一套評分表，提供給照顧男同志的醫護人員，用來評估HIV感染風險。如果你本身是男同志，也可以試著用這份評分表算自己感染HIV的風險。

下圖是這份評分表的分數玩法：

各位看完這份評分表，恐怕會有疑惑：為什麼用搖頭丸或RUSH的計分最重？得過性病的權重也滿高的，反而性伴侶眾多只佔3分，無套肛交只佔1分？

這反映出一個概念：無套肛交雖然是感染風險最高的性行為，還是要「對方有HIV」，才有可能被傳染。你可以看到其他3項評分項目，都是在計算對方有HIV的可能性。更進一步來說，是計算你的「性行為圈子」和「性行為對象選擇條件」的風險。

許多研究都指出，使用搖頭丸、RUSH、以及其他娛樂藥物，受同儕團體影響很大。用藥變成人際圈子裡的文化，可能成為開放、新潮的象徵，新手要融入圈子，想不用都不行。除了享受快感，使用搖頭丸、RUSH，對個人而言，代表願意接受新的事物，走出理性的防護罩，取得同儕的接納信任，在圈子裡找到歸屬感。這對因社會壓力必須小心翼翼、戴面具演戲的人來說，有著難以言喻的吸引力。

用搖頭丸、RUSH後，情緒高漲，自我感覺良好，警戒全然放鬆，容易吸引並接受陌生的性行為對象，往往就無法再兼顧保護措施。這種場合，無套猛攻、多P、輪交、雙肛交等極高風險的行為，很容易發生。圈子裡若有病毒量高、又愛從事高風險行為的人，就很容易一炮多響，造成多人同時中獎。

曾得過梅毒、淋病之類的性病，除了表示保護措施不夠，更反映你的小圈子的享樂指數，或是你選擇對象的條件，容易選到風險偏高的人。這是個警訊：這次幸好是梅毒，還可以治癒；下次對象有HIV，你恐怕就中頭獎了。

此外我想補充，從醫學上來說，罹患梅毒、淋病、披衣菌等性病，如果沒治療，會讓生殖器黏膜出現缺口，給HIV開一扇長驅直入的大門，讓性行為時感染HIV的機率大增。因為我個人也同意這這一項的計分應該給的比較重。

HIV感染者常會回想：如果時光倒流，有什麼辦法能不得HIV嗎？還沒感染的你，或許覺得禁欲是唱高調，保險套常忘記帶，那麼至少請努力做到以下3點：

1.    請不要用搖頭丸、RUSH或其他娛樂藥物來助「性」。你知道酒後開車很危險，在High的狀況下做愛，同樣可怕，簡直像是邀請HIV住進你身體。

2.    追殺梅毒、淋病等性病。如果出現生殖器潰瘍、突起物、小便疼痛等症狀時，請迅速就醫治療好。持續有性行為發生但沒症狀的人，也請每隔半年做匿名篩檢，找出潛在性病加以治療，不要讓HIV有縫隙可以鑽。

3.    減少性行為對象人數。記得舊金山同志圈的名言：「每一次的性行為，都在重溫對方終生所有對象帶有的疾病。」性行為人數越多，風險當然越高。身體是你自己的，最終只有自己能負責，不要白白賠上健康。

此外，有益友在同場合，多一雙眼睛，提醒自己注意風險和保護措施，也可能在關鍵時刻，幫你避免掉不想要或不安全的事情發生。

行為是很複雜的事情，上述的說明過份簡化，出發點是讓普羅讀者都能看得懂。希望讀者能想想自己該怎麼做，才能降低感染HIV的風險？那麼事後懊悔來心之谷求助的人數，或許就可以減少吧。


參考文獻：Prediction of HIV acquisition among men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2009; 36:547-555.

治療梅毒的附贈品--J-H反應

第二期梅毒皮疹

門診案例：丁丁因為手掌腳掌出現脫皮紅疹(如圖)去看醫生，被診斷出第二期梅毒。早上接受盤尼西林注射之後，傍晚開始出現發燒到38度半、發冷、頭痛、全身酸痛，手掌紅疹變得更明顯了。這是怎麼一回事?

這是梅毒接受治療後的附贈品--典型的Jarisch-Herxheimer反應，會用德文當名字，是因為這是由奧地利的Jarish醫生和德國的Herxheimer醫生共同發現的現象，所以被命名為Jarisch-Herxheimer反應，簡稱J-H反應。

J-H反應的特徵是：注射盤尼西林後24小時內(特別是第4~5小時)，常有發燒、寒顫、發抖、嘔心、頭暈、肌痛、頭痛等症狀，有人會感到心跳變快、呼吸急促，甚至低血壓。醫學上認為這是因為梅毒菌體遭藥物殺死後，釋放出脂肪蛋白所引起的類毒素反應，屬正常反應。要強調的是：這並不是對盤尼西林的過敏反應，發生J-H反應後，還是可以繼續使用盤尼西林治療。

第一期梅毒的患者，有50%在接受治療後會發生J-H反應；第二期梅毒的患者，則有高達90%在接受治療後會發生J-H反應，患者常會發現疹子變更紅、更明顯，梅毒指數(VDRL或RPR)越高，例如超過1:32，就越容易發生J-H反應；潛伏期梅毒的患者，接受治療則較不常發生J-H反應。

HIV感染者發生J-H反應的機率，跟非HIV感染者類似，沒有更高。此外，如果你過去曾經治療過梅毒，再次得梅毒時，接受治療通常不太會發生J-H反應。

J-H反應通常不需要特別做什麼，就會在12到24小時內自動解除。可以多喝點水補充水分、甚至吃顆普拿疼退燒，好好休息即可。若引起呼吸困難、高燒不退、全身虛弱無力等症狀，可能是較嚴重的毒素釋出反應，請聯絡原看診醫師評估、或是直接掛急診處理以策安全。

10月答客問

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(照片--2011/10/1四川九寨溝五花海)