2013年12月答客問

越南 峴港

各位讀者，12月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不 管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的 覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急 性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性 行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你 就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答 案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中 藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版 主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還 會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗 (PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問 題，版主不再答覆。

註： 跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受 型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交 或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

認識CCR5接受器阻斷劑--新特滋(Celsentri)

疾管署已公告，12月1日起處方規範又有更新（參見露德網站），除了【克為滋+衛滋】重返第二類處方，最主要的改變是新增【卡貝滋+新特滋】進入第三類處方。

新一類的藥物--「新特滋」

新特滋是一種治療HIV的藥物，英文藥名Maraviroc（簡稱MVC），商品名Celsentri（在美國叫做Selzentry），屬於CCR5接受器阻斷劑。

在藥物分類上，目前HIV藥物總共有六大類：

1. 核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如：卡貝滋、惠立妥、速汰滋、克為滋。
2. 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如：衛滋、希寧、恩臨。
3. 蛋白酶抑制劑 -- 例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、諾億亞。
4. 融合酶抑制劑 -- 例如：宜昇瑞。
5. 進入抑制劑 (Entry inhibitors) -- 例如：Enfuvirtide。 
6. CCR5接受器阻斷劑 (CCR5 antagonists) -- 例如：新特滋。

「CCR5接受器阻斷劑」 與「趨性試驗」

新特滋屬於CCR5接受器阻斷劑。要了解這個科學名詞，必須先上一點生物課。大家知道，HIV病毒會破壞CD4細胞，但是HIV要進入CD4細胞，必須透過以下兩種輔助接受器的其中一種：CCR5或是CXCR4。雖然都是HIV，可是有些感染者的HIV使用CCR5，有些使用CXCR4，有些兩者混用。

CCR5接受器阻斷劑，顧名思義，是對抗CCR5接受器的藥物，可以讓HIV無法使用CCR5進入CD4細胞，讓病毒無法破壞CD4細胞、無法進而複製。但是對於使用CXCR4的病毒則沒有治療效果。因此治療前必須先知道感染者的HIV究竟用哪種輔助接受器。透過抽血進行「趨性試驗」(tropism test），可以獲得答案，知道感染者的HIV是屬於以下哪一種：單用CCR5、單用CXCR4、或是兩者混用。

如果「趨性試驗」結果為單用CCR5，才能確保服用新特滋會有效。如果「趨性試驗」結果為單用CXCR4、或是兩者混用，就不宜使用新特滋，因為病毒仍可以使用CXCR4進入CD4細胞，會導致治療失敗。因此，疾管署的公告裡特別針對【接受器阻斷類藥物】註明：「醫師應於用藥前完成CCR5趨性試驗並將試驗報告歸入病歷。」

趨性試驗的操作方法有病毒基因定序與細胞螢光表現兩種，由於新特滋在台灣過去一直被列為第二線藥物，市場有限，趨性試驗只有少數實驗室（例如：台大）以研究目的使用基因定序方法操作。隨著新特滋被改列到第一線藥物的第三類處方，在市場需求下，也許有更多醫院會願意跟進做趨性試驗。請讀者不用焦急四處尋覓，如果你真的需要用新特滋，醫生會去聯繫可以做趨性試驗的單位。


誰適合使用「新特滋」?

美國食藥局在2007年核准新特滋上市，台灣衛生署在2008年12月也發證核准，目前新特滋在台灣的適應症是「與其他抗反轉錄病毒藥物併用，適用於對第一線抗反轉錄病毒藥物無法耐受或治療失敗，且只具CCR5趨性之HIV-1感染之成人患者」。

翻譯成白話，就是要用過其他第一線藥物，出現難以忍受的副作用，或是病毒量控制不下來，而且趨性試驗確認病毒單用CCR5，上述條件都符合的成人，才適合開立新特滋。新特滋在兒童的療效與安全性尚待確認。

為何要限制「使用過其他第一線藥物」，而不開放給未服藥的感染者呢? 因為研究顯示在未服藥感染者，而且趨性試驗顯示HIV單用CCR5，使用新特滋的治療成功率不如希寧，較容易產生抗藥性。根據這項研究結果，未服藥的感染者應該先使用其他治療成功率較高的藥物，例如希寧，才比較理想。

不過，研究人員進一步使用最近發展出來的高敏感趨性試驗，發現「HIV單用CCR5」的感染者，有15%其實是「CCR5和CXCR4混用」，導致新特滋治療失敗。如果排除這15%，則使用新特滋治療的成功率跟希寧相當。

因此美國針對新特滋的適應症已經是：只要能使用高敏感趨性試驗確認是單用CCR5，即使是未服藥的感染者也可以使用新特滋。台灣的趨性試驗仍不普及，用趨性試驗來決定治療的經驗也少，目前謹慎一點仍限用於「使用過其他第一線藥物」的感染者，版主認為是合理的作法。

「新特滋」的服用方法與注意事項

新特滋是膜衣錠，有150毫克與300毫克兩種劑型，在成人的正常劑量是一天兩次，每次300毫克，也就是選用300毫克的劑型，每天早晚各一顆。新特滋的服用與食物無關，想空腹或飯後服用都可以。

特別要注意的是，新特滋跟不少藥物有交互作用，劑量會需要加倍或減半。例如與蛋白酶抑制劑（快利佳、瑞塔滋、普利他）、某些抗菌藥物（Ketoconazole、Itraconazole、Clarithromycin）併用時，新特滋劑量要減半，變成一天兩次，每次150毫克。但是與希寧、抗結核藥物Rifampin、抗癲癇藥物（Carbamazepine、Phenobarbital、Phenytoin）併用時，新特滋的劑量卻要加倍，變成一天兩次，每次600毫克。請讀者務必告訴醫生你同時服用哪些藥物，才能讓醫生調整新特滋的劑量。

「新特滋」的重要副作用

服用「新特滋」要特別注意肝炎，發生機率大約5%，通常在服藥第一個月發生，並且合併發燒、皮疹等過敏症狀，抽血會發現AST、ALT等肝指數上升，嚴重可能導致肝臟衰竭，在有B肝或C肝的人要特別注意。肝炎是停藥或換藥的重要考慮因素。

服用新特滋也有零星報告引起嚴重過敏，症狀是發燒、皮疹，甚至全身皮膚剝落、黏膜破損，因此有服藥後第一個月內，如果出現發燒、皮疹時，應該要立刻通知醫師或個管師進行評估。
 
「新特滋」 與心臟病有關嗎? 

最初針對曾服藥感染者的臨床試驗，服用新特滋的感染者，有1.3%的人發生心絞痛或心肌梗塞，服用安慰劑的感染者則沒有這些狀況。服用新特滋發生心絞痛或心肌梗塞的人，大多有心血管疾病的危險因子（例如：抽煙、糖尿病、高膽固醇等）或原先就有心臟病。後來針對未服藥感染者的臨床試驗，比較新特滋與希寧，則發現兩組出現心絞痛或心肌梗塞的比率差不多，分別是0.8%與1.4%，新特滋還比希寧那組低一點。

因為研究結果不一致，新特滋與心血管疾病是否真的有關，仍無定論，還有待更多研究。已知的是，腎臟功能不好的感染者，或是服用超過建議劑量，新特滋有可能引起姿勢性低血壓。目前建議在有心血管疾病危險因子或原先已有心臟病、腎臟病或姿勢性低血壓的人，新特滋應該小心使用，在嚴重腎臟病或洗腎的感染者，則不建議使用新特滋。

「新特滋」 是否會影響免疫力?

CCR5輔助接受器在人類免疫系統扮演某些抗菌、防癌的角色。因此有些學者擔心，長期使用新特滋阻斷CCR5，是否會影響免疫力，導致細菌感染或癌症的機會上升? 上市前的臨床試驗顯示，服用新特滋後出現上呼吸道感染與皰疹發作，高於服用安慰劑的對照組。上市後觀察至今，服用新特滋並不會容易發生細菌感染或癌症，但新特滋在歐美才使用幾年而已，長期服藥對免疫力的影響如何，仍需要研究人員持續追蹤才能確認。

總結

相較於其他過去版主介紹過的新藥，讀者可能會覺得「新特滋」除了一天兩次比較麻煩，也有複雜的使用門檻，必須要服用過其他第一線藥物有狀況，還要做趨性試驗。目前「新特滋」的角色大致上還是「備胎」，醫生會需要用到的時機有限，但是讀者可以藉由這篇文章趁機認識一下百花齊放的HIV藥物種類，長長知識。


參考資料：AIDSInfo Drug Database: Maraviroc (美國國家衛生研究院愛滋資訊專業網站)

不可輕忽的水泡--再談帶狀皰疹

軀幹帶狀疱疹嚴重發作

我不是要嚇人，照片中這些像紅葡萄成串長在腰間背部的可怕水泡，就是俗稱的「皮蛇」，正式名稱叫做「帶狀疱疹」。

照片中是HIV感染者，CD4在400-500左右，還沒有開始服藥，這是帶狀疱疹發作第七天的照片，非常疼痛。在此之前，他只有去皮膚科拿藥膏擦，我們緊急安排住院讓他接受抗病毒藥物注射。

帶狀疱疹是HIV感染者常見的皮膚病，特別愛發生在以下兩種情形：

(1) CD4在200-500之間，還沒開始吃藥的感染者，容易在CD4起伏不定的期間發作。

(2) 因CD4低於200開始服藥的感染者，開始服藥半年內，CD4快速回升，也容易發作。

特別要澄清，帶狀皰疹跟生殖器疱疹不同，帶狀疱疹不是「性病」，只是小時候得過水痘，水痘病毒潛伏在神經節內，長大後在免疫系統不穩定的時候發作，就成為帶狀疱疹，好了就又潛伏回神經節，等著往後伺機而動，可以一再發作，無法把它從身體徹底趕出去。通常是50歲以上的中老年人容易發作，但是年輕人如果有免疫疾病、癌症、HIV感染，或是身心壓力大、重大手術後，帶狀疱疹也容易發作。


帶狀疱疹會怎樣發作？

由於帶狀疱疹的病毒潛伏在神經節，發作時也會沿著人體的神經線路分佈，引起疼痛不適。像上圖是在軀幹，軀幹的神經是沿著左右肋骨分佈的，因此發作時會是左半圈或右半圈，像蛇一樣逐漸往前胸後背的皮膚遊移，才被叫做「皮蛇」。

臉部帶狀疱疹發作初期

如果發作在臉上，則是沿著臉部的三叉神經分佈，就像上圖，特別喜歡在額頭、髮線、眉毛、眼睛周圍出現。起初的水泡像是「荷葉上的露珠」，一顆一顆晶瑩剔透。有人會誤以為是長青春痘或是毛囊炎。

臉部帶狀疱疹發作中期

如果放著不管，就會越長越多，水泡下的皮膚越來越紅，甚至往眼皮、眼睛開始侵犯，這樣非常危險，可能會影響視力，甚至往腦部侵犯引起腦炎、腦膜炎。即使是沒有免疫疾病的一般人，如果帶狀疱疹長在臉部，就必須立刻就醫接受抗病毒藥物治療。如果是假日或晚上發現，去掛急診都是應該的，以免延誤時機。

手臂帶狀疱疹發作初期

在HIV感染者，有時帶狀疱疹會在手臂上發作，就像上圖一樣。由於手臂的神經是從手掌、手臂、肩膀回到頸椎的，路徑很長，萬一帶狀疱疹發作在手臂，往往整條手臂水泡會長得密密麻麻、會讓手臂無力、疼痛不堪。


帶狀疱疹發作怎麼治療？

像HIV感染者這類的免疫不全患者，無論帶狀疱疹發作在身體哪個部位，健保都有給付特效的抗病毒藥物「怯疹易」(Valacyclovir，商品名Valtrex）或「艾賽克威」(Acyclovir，商品名Zovirax），通常服用7到10天即可，越早治療效果越好，可以縮短病程、減少疼痛不適，也避免帶狀疱疹蔓延到內臟引起嚴重的併發症。

不過，實際上常發生的故事卻是：HIV感染者出現水泡紅疹之後去診所看病，被醫生診斷了帶狀疱疹，卻因為醫生不知道這位年輕人有HIV，只開了止痛藥，沒有開立抗病毒藥物。或者是醫生有問是否要自費幾千元買抗病毒藥物吃，因為價錢太貴就作罷。於是帶狀疱疹就持續蔓延惡化，變成像最上面的照片那麼嚴重。這樣的案例已經屢見不鮮。

每一位HIV感染者都應該要注意，出現像照片中這些水泡紅疹的時候，請趕快跟你的個管師或感染科醫師聯絡，我們會幫你安排儘速回診來接受健保給付的口服抗病毒藥物治療，如果長在臉部、會陰部，或是發作範圍很大，還會建議住院接受抗病毒藥物靜脈注射。


帶狀疱疹發作表示我的免疫力崩盤了嗎？

尚未服藥的HIV感染者，第一次發作帶狀疱疹時，往往很恐慌，覺得自己免疫力是否要崩盤了，會主動詢問醫生是否要開始服用雞尾酒療法。根據美國衛生部的建議，是否開始服用雞尾酒療法的決定，不必受到第一次發作帶狀疱疹而左右，也就是仍然回歸到以CD4數值和整體健康狀況來判斷。如果帶狀疱疹反覆發作，就會強烈鼓勵患者開始服用雞尾酒療法。


聽說現在有帶狀疱疹疫苗，我可以打嗎？

台灣已經有帶狀疱疹疫苗剛在今年10月上市，可自費使用於50歲以上的成人，能減少發作機率約55%，但價格滿昂貴的，聽說是一劑數千元，台大醫院 尚未引進。由於帶狀疱疹疫苗是活性減毒疫苗，美國衛生部的建議是，CD4低於200的HIV感染者，不宜接種帶狀疱疹疫苗，以免疫苗當中的活病毒引發疾 病。至於CD4高於200的HIV感染者，用疫苗預防帶狀疱疹發作的效果如何，仍有待藥廠針對HIV感染者進行的疫苗臨床試驗結果。目前國內外都不建議 HIV感染者常規接種帶狀疱疹疫苗。
 

延伸閱讀：

1. 心之谷：當帶狀疱疹遇上HIV

2. 美國衛生部 (DHHS)：成年及青少年HIV感染者伺機性感染預防治療指引 (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-infected Adults and Adolescents)：水痘-帶狀疱疹病毒疾病 (Varicella-Zoster Virus Disease)

2013年11月答客問

宜蘭 冬山河

各位讀者，11月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不 管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的 覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急 性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性 行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你 就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答 案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中 藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版 主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還 會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗 (PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問 題，版主不再答覆。

註： 跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受 型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交 或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

夜診資訊

北部夜診又多了一個選擇

10月3日起，亞東醫院週四晚上6:00~8:30新增感染科夜間門診，是由原來在台大醫院服務的感染科蔡茂松醫師看診，週四夜間也提供抽血服務，包括CD4、病毒量均可檢驗。歡迎有夜診需求的感染者多加利用。掛號連結

2013年9月答客問

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請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

HIV+B肝帶原：談雞尾酒療法選擇

案例：阿誠去年診斷HIV感染，因為今年8月CD4降到360，遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面，阿誠該注意什麼呢?

「惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者，醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的，只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥，而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛，所以這惠立妥、速汰滋，可以說是HIV+B肝的「治療基本款」，然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝，治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，顯示單獨使用速汰滋，非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議，HIV+B肝病毒的感染者，雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物，例如惠立妥 + 速汰滋，以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示，惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒，甚至光靠惠立妥對B肝就夠了，不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示，單獨使用惠立妥治療B肝的患者們，追蹤六年或六年以上，並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年，發現93%的患者B肝病毒控制良好，沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性，而且分析發現，無論有沒有合併使用速汰滋，都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示，使用惠立妥的患者，86%在治療三年時B肝病毒控制良好，合併速汰滋的患者，治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引，改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此，治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠，光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便，價格也不貴，因此惠立妥 + 速汰滋，這樣一箭雙鵰的選擇，應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋，那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範，含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種，是醫生可以直接開立，不需事前申請的：(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋；(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮：

(1) 衛滋 -- 主要副作用是肝炎，發生機率約1%，服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群，不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常，也建議避開衛滋。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約10%的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，如果繼續服藥，可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損，以及發燒，這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹，就應該立刻跟個管師或醫師聯絡，以決定是否繼續服藥，或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 -- 主要副作用是頭暈，發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天，都會出現頭暈，但是幾乎都會逐日改善，一週左右就緩解或適應了。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約六分之一的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見，因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響，可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合，或是服用出現肝炎、過敏等副作用，醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋，例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是，因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用，會降低瑞塔滋濃度，因此建議在剛開始服藥的患者，選擇瑞塔滋150毫克兩顆，搭配諾億亞，與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝，最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥，請勿服用，以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品（例如：蜆精、靈芝），就算有衛生署核准字號，也只是通過老鼠實驗，沒有人體試驗，如果能通過人體試驗，就不必說是食品，而是藥物。既然只是食品，想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝，那就像候選人的政見，信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體，可以自費接種A肝疫苗，以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套，可以預防自己因性行為感染到C型肝炎，也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體，可以自費接種B型肝炎疫苗，以預防被你傳染B肝。

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跟醫師討論之後，阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時，阿誠的左右手臂都出現紅疹，雖然依醫生指示服用抗過敏藥（抗組織胺），隔天疹子仍然變多變紅，而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，並且向疾管署提出緊急申請，也審查同意。換藥之後，紅疹不再增加，並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，預計一個月左右抽血檢驗，看CD4和病毒量是否如預期改善。

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參考文獻：

1. Kitrinos KM, Corsa A, Liu Y, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2013 Aug 12.[Epub ahead of print] [摘要]

2. Seto WK, Liu K, Wong DK, et al. Patterns of hepatitis B surface antigen decline and HBV DNA suppression in Asian treatment-experienced chronic hepatitis B patients after three years of tenofovir treatment. J Hepatol. 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [摘要]

3. Price H, Dunn D, Pillay D, et al. Suppression of HBV by Tenofovir in HBV/HIV Coinfected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68152. [全文]

B肝帶原：HIV病程變快的危險因子之一

阿誠從小就有B肝帶原。去年9月他因為發燒兩週不退，就醫檢查出HIV抗體陽性，西方墨點法結果是未確定，因此醫生診斷「急性HIV感染」，進一步檢驗，CD4=420/ul，病毒量200,000 copies/mL，醫生說可以先不吃藥，定期抽血追蹤觀察。以下是他的追蹤結果：

2012年11月：CD4=650，病毒量=17萬
2013年2月：CD4=700，病毒量=10萬
2013年5月：CD4=480，病毒量=8萬
2013年8月：CD4=360，病毒量=6萬

CD4是否掉太快?

醫生解釋：急性HIV感染之後，通常半年內CD4會自動回升，病毒量會自動下降。當CD4回升到頂點之後，就會逐漸下降，每年通常CD4會下降50-150顆。如果要更精確的話，可以用病毒量的高低來預估：

病毒量(單位：copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 ---------------------20~24%

以阿誠的例子來看，病毒量是10萬左右，CD4每年下降預估應該是20%，也就是700 x 20% = 下降140顆，但是才半年，阿誠的CD4已經跌了幾乎一半，而這距離他診斷出HIV，還未滿一年。為什麼CD4掉這麼快呢?

B肝帶原，CD4會下降較快

台大醫院蔡茂松醫師等人，在今年8月刊出於感染症期刊 (Journal of Infectious Diseases) 的研究，針對143名未服藥的急性HIV感染者追蹤CD4變化，發現急性HIV感染者，如果同時有B肝帶原，CD4降低速度會比較快，估計是非B肝帶原者的3.5倍。

如果以過去的服藥標準CD4=350來看，有B肝帶原的感染者，診斷急性HIV感染之後，有將近一半的人，在第一年CD4就跌到350以下，另一半雖然下降慢一點，仍然還是在第2年或第3年CD4跌到350。也就是，B肝帶原的急性HIV感染者，快則一年、慢則三年，CD4大概就降到350以下。因此，阿誠的例子，在差不多一年，CD4已經掉到接近350，並不算是特例。

B肝帶原，對HIV的影響不只CD4下降

除了CD4下降變快，美國七家醫學中心針對2,352名HIV感染者的共同研究也顯示，同時有B肝帶原的人，追蹤期間出現愛滋發病或死亡的機率，是無B肝帶原者的2倍。

究竟B肝帶原是怎樣影響HIV的變化，目前還不是很清楚，有研究顯示B肝病毒的X蛋白質可以促使T細胞活化，加速HIV病毒的複製與基因轉譯。另一種假說，是B肝帶原者，原本T細胞就比較難以對抗這類慢性病毒，所以無法清除B肝病毒、成為B肝帶原，因此遇上HIV時，也不容易靠自身的免疫系統控制HIV。

有B肝帶原+HIV，服藥門檻是CD4=500

無論如何，國內外HIV治療指引，都建議有B肝帶原的HIV感染者「儘早服藥」，以扭轉HIV對免疫系統的加速破壞、降低發病甚至死亡的風險。以下是國外主要治療指引，針對HIV感染者合併B肝帶原，何時開始服用雞尾酒療法的建議：

世界衛生組織指引 (2013)：有B肝帶原且有嚴重慢性肝病，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果沒有嚴重慢性肝病，則比照一般HIV感染者，CD4低於500建議服藥。

美國衛生部指引 (2013)：無論CD4高低，所有HIV感染者都建議服藥以預防HIV病程進展。所以B肝帶原的HIV感染者也不例外，無論CD4高低都建議開始服藥。

歐洲臨床愛滋學會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，E抗原 (HBeAg) 陽性者，CD4低於500建議開始服藥；E抗原 (HBeAg) 陰性者CD4低於500可考慮開始服藥，CD4低於350建議開始服藥。

英國HIV協會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，CD4低於500建議開始服藥。

雖然各家指引建議不一致，大致上針對B肝帶原的HIV感染者，CD4=500是建議服藥的門檻，就算想考慮也不要拖太久，因為CD4會掉比較快，免疫力下降、發病、甚至死亡的風險，都比別人高些。還是提早服藥，確保健康平安，才是上策。

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阿誠在今年8月回診時，因為CD4降到360，接受醫生建議，決定開始服用雞尾酒療法。下一篇將討論B肝帶原的HIV感染者，該如何選擇雞尾酒療法藥物。

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參考文獻：
1. Tsai MS, Chang SY, Lo YC, et al. Hepatitis B Virus (HBV) Coinfection Accelerates Immunologic Progression in Patients With Primary HIV Infection in an Area of Hyperendemicity for HBV Infection. J Infect Dis. 2013 Aug 9. [Epub ahead of print] [摘要]
2. Chun HM, Roediger MP, Hullsiek KH, et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):185-93. [全文連結]

2013年8月答客問

2013大稻埕煙火節

各位讀者，8月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

2013年7月答客問

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1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

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3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

台灣新增列的HIV第一線用藥--Edurant(恩臨)

疾管局已經公告新的HIV處方規範，將在今年7月1日生效，詳細列表大家可以參考權促會的網站。其中有增列一個新藥為第一線用藥，商品名叫做Edurant，英文藥名Rilpivirine，縮寫為RPV，中文名稱是「恩臨」。

在美國上市剛滿兩週年

「恩臨」是屬於非核苷酸反轉錄酶抑制劑，跟衛滋、希寧，為同一類的藥物，保留了方便性，服用方法是一天一顆。2011年5月才通過美國食品藥物管理局核可上市，在國際上算是非常年輕的藥物，使用經驗有限。

台灣食品藥物管理局是在2012年9月核證，核准的適應症跟美國一樣，是「治療先前未曾使用過抗病毒藥物治療之愛滋病毒感染、且病毒量未超過10萬copies/mL的成人患者」。理由是國外的臨床研究顯示，恩臨用於病毒量超過10萬的患者，治療失敗率較高，因此僅建議使用於病毒量低於10萬的患者。

「恩臨」的優點 -- 顆粒小、副作用少、過敏機會低

1. 顆粒小，可說是目前顆粒最小的抗愛滋藥物。

2. 可使用於孕婦（等級B）

3. 副作用較衛滋和希寧都少，發生副作用機率也比較低

4. 發生過敏機率遠較衛滋和希寧低

就最後這兩點來說，「恩臨」算是克服了非核苷酸反轉錄酶抑制劑一直以來的缺陷（副作用和過敏），因此又被叫做第二代的非核苷酸反轉錄酶抑制劑。

「恩臨」的缺點 -- 服藥前病毒量不能超過10萬、要與食物併用

恩臨有不少需要特別注意的事項：

1. 最主要，恩臨限用於服藥前病毒量低於10萬 copies/mL的患者。理由前面解釋過，病毒量超過10萬，用恩臨的治療失敗率較高。

2. 恩臨一天服用一顆，要與食物併用，以增加藥物吸收。

3. 恩臨不能與制酸劑（俗稱的胃藥）或氫離子幫浦劑（治療胃潰瘍專用）併用，以免降低恩臨的藥物濃度。

4. 恩臨的副作用主要是頭痛、失眠、紅疹。紅疹的機率遠低於衛滋和希寧。

5. 恩臨與衛滋、希寧有交叉抗藥性。也就是說，只要HIV對衛滋或希寧任一個藥產生抗藥性，即使從未用過恩臨，恩臨還是會自動報銷（也有抗藥性）。

去年美國食品藥物管理局根據恩臨的上市後監測，新增了三個副作用警示：免疫重建症後群、憂鬱症、肝毒性。。這些副作用被報告曾發生在服用恩臨的患者身上，雖然不常發生，由於是新藥，大家還是會特別謹慎。

我已經服藥，適合換「恩臨」嗎 -- 抱歉，還沒有答案

由於恩臨的使用經驗有限，還有很多問題是沒有標準答案的。

比如說，如果患者對希寧過敏或有副作用，可以直接轉換為恩臨嗎?

有不支持換藥的證據。在健康志願受試者的研究顯示，這樣從希寧直接換成恩臨，會導致恩臨的藥物濃度下降達25%、影響持續四週，因此引發可能影響治療效果的顧慮。但也有支持換藥的證據。有小型研究顯示，在病毒量控制良好的HIV感染者，由希寧直接轉換為恩臨，都可以持續控制病毒量，沒有造成治療失敗。

那究竟適不適合由希寧換恩臨呢? 當有支持、不支持的證據時，醫生們大概就會有不同的意見，換或不換，就都有道理可講。這就是我說的「沒有標準答案」，有待更多的研究結果。

你還可能問我：如果希寧有副作用，但病毒量還沒控制好，適合換恩臨嗎? 如果我在用的是衛滋、快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞...，適合換成恩臨嗎? 

很抱歉，這些都有待更多研究，現在一樣「沒有標準答案」可以告訴各位。

我還沒服藥，能用「恩臨」嗎 -- 可以，如果醫院有藥、病毒量低於10萬

恩臨如果搭配卡貝滋或倍歐滅，現在是被疾管局列為第一類處方，醫生可以直接開立，不必申請和審查。不過大部分愛滋指定醫院（包括台大醫院）都還沒有進這個藥，想使用恩臨的患者，請再耐心等一陣子。另外，再度強調，恩臨限用於病毒量低於10萬 copies/mL的患者，以免治療失敗。

HIV感染者接種肺炎疫苗新建議--先打13價再打23價

美國在2013年5月7日公布新的HIV相關併發症治療與預防建議。其中最大的變革，是針對肺炎鏈球菌疫苗的接種建議。在說明新建議之前，我先解釋一些詞彙：

詞彙說明

肺炎鏈球菌--這是引起兒童和成人肺炎的最主要病菌，透過飛沫傳播，可以在呼吸道黏膜落腳、繁殖，然後致病。除了肺炎之外，肺炎鏈球菌可以導致鼻竇炎、中耳炎，甚至造成嚴重的侵入性疾病，例如菌血症、腦膜炎。高危險群包括：5歲以下幼兒、50歲以上成年人、慢性心肺肝腎疾病者、免疫不全患者、人口密集機構住民等等。HIV感染者即使已經服用雞尾酒療法，罹患肺炎鏈球菌侵入性疾病的機率仍比一般人高，有研究顯示是一般人的20到40倍。因此許多醫師會建議自費接種肺炎鏈球菌疫苗來預防。

多醣體疫苗 vs. 結合型疫苗--傳統的肺炎鏈球菌疫苗是多醣體疫苗，在幼兒和免疫不全患者(包括HIV感染者)，多醣體疫苗效力較差，打了可能沒效。後來研發出的結合型疫苗，因為包含蛋白質作為免疫抗原，能夠有效的在幼兒和免疫不全患者，提高疫苗效力。

23價疫苗 vs. 13價疫苗--肺炎鏈球菌有很多血清型別，疫苗能保護不受感染的每一種型別就叫『1價』。23價多醣體疫苗能保護23種血清型別 (1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F)。而13價結合型疫苗則可以保護13種血清型別 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、和23F)。由於每年肺炎鏈球菌可能流行的型別會不同，理論上疫苗能保護價數越多，接種的效益越高，但還要考慮多醣體疫苗與結合型疫苗的效力差別。

HIV感染者打哪種疫苗較好？

過去針對HIV感染者接種肺炎鏈球菌疫苗的建議，是肌肉注射一劑23價多醣體疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，簡稱PPV23)，注射一次約有五年的效力。不過多醣體疫苗的保護效力不是非常理想，在CD4小於200的感染者尤其差，因此醫師一般都等到CD4超過200再讓感染者接種。

最新的結合型疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine，簡稱PCV) ，疫苗效力較好，在歐美先進國家已經普遍使用於幼兒，台灣自費市場已經使用多年，疾管局也在今年列為2歲以上幼兒全面接種的公費疫苗之一。

這樣的結合型疫苗是否適合使用於HIV感染者呢? 在非洲HIV感染者的大型研究顯示，新的接合型疫苗可以提高保護力到74%，而且在CD4小於200的感染者也有效，並確認了在HIV感染者使用的安全性。

美國公布新接種建議

根據最新研究成果，美國在今年5月針對HIV感染者，公布了最新的肺炎鏈球菌疫苗接種建議：

1. 如果你從未接種過肺炎鏈球菌疫苗，不論CD4是多少，都建議你先接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (簡稱PCV13)。然後：

(1) 如果你是CD4高於200的感染者，建議在接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗的第8週或第8週以後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。

(2) 如果你是CD4低於200的感染者，建議在接種接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗之後，等服用雞尾酒療法讓CD4升高到200以上之後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。你也可以選擇在CD4未滿200前就先接種23價多醣體疫苗，只是很可能會沒效，特別是未服用雞尾酒療法、病毒量超過10萬copies/mL的人。

2. 如果你以前已經接種過23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，建議你要再接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗，兩者注射間隔要至少一年。

3. 後續的追蹤接種：接種23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗之後，滿5年以上建議再追蹤一劑23價多醣體疫苗，之後就等滿65歲之後再接種一劑23價多醣體疫苗 (與前一劑仍要間隔至少5年)。每人一生當中接種最多3劑23價多醣體疫苗就夠了。

我該不該自費接種呢？

從醫師的觀點來看，HIV感染者接種疫苗、做好預防保健，當然是值得鼓勵的投資，只是目前自費價格不便宜，以台大醫院來說，13價結合型肺炎鏈球菌疫苗一劑是3125元，23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗一劑是969元，恐怕很多人會覺得太貴。是否要掏錢做這樣的投資，上班族、打工族、學生，可能都會有不同的考慮，我都尊重患者的個人決定。

如果想接種但口袋空空，在CD4高於200的感染者，還是可以按照舊的建議，只接種千元有找的23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。真的手頭拮据、或是極度討厭打針，我也不會勉強去打疫苗啦，做好個人防護也是可以預防肺炎的。

其實，肺炎鏈球菌常伴隨流感病毒之後感染，因此每年秋季花300元自費接種流感疫苗，是省錢保健的好方法，可以一併預防流感和肺炎的侵襲。而除了疫苗之外，勤洗手、出入公共場所戴口罩，也是防範呼吸道病菌的好方法。

參考資料：

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. (Last updated:6/17/2013; last reviewed:5/7/2013)

(本文章無法取代醫師當面諮詢，請讀者與醫師詳細討論後，再做決定）

2013年6月答客問

各位讀者，心之谷從今天起恢復「答客問」與留言功能。

今天是英年早逝的台大感染科曾御慈醫師的紀念日。曾醫師在台大任職期間，照顧內科感染症病患與HIV感染者，細心體貼、有問必答，被患者譽為感染科天使。可惜上週二被酒駕肇事者撞成重傷，於今天宣判腦死，家屬決定捐贈曾醫師全身器官遺愛人間，讓她最後仍可以造福病患。請讀者跟我一起祝福曾醫師在天堂安息、所有器官受贈者都能平安完成手術。

6月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

讀者分享--治療C肝這些日子

版主說明：最近HIV+C肝人數暴增，我已經轉介好幾位感染C肝的HIV感染者，去看肝膽科接受治療。究竟治療C肝會經歷什麼呢? 除了硬梆梆的醫學資訊，網路上少有心得文。請看這位完成C肝治療追蹤順利痊癒的帥哥，分享過來人的經驗（紅字是版主的說明）：

我的第一重身份：HIV感染者

從2010年4月拿到黃色醫療卡那一刻，我開始學著接受新身分：HIV感染者。在感染前就對HIV有一定程度了解，只要遵照醫囑按時服用藥物，也可以活得跟一般人一樣久，在這個有雞尾酒治療的年代，我相信愛滋是可以控制的慢性病。剛開始醫師建議可以不必服藥，直到2011年1月因為CD4降到200初，加上出現發燒、嘴巴疱疹，醫師建議我開始進行雞尾酒療法，吃的是卡貝滋和瑞塔滋，服藥幾個月後HIV病毒降至測不到，CD4也慢慢回升超過400，一切似乎都要步上軌道。

屋漏偏逢連夜雨：我得了C肝

2011年6月例行抽血檢查發現肝指數過高（GOT/GPT高達200以上），排除藥物瑞塔滋造成的影響後，我和醫師討論決定抽血檢驗B、C肝炎，兩週後檢驗出C型肝炎抗體陽性，C肝病毒量高達兩百萬IU/mL！但在剛確診時，C肝檢驗呈現陰性（這表示是新感染C肝），我一直認為HIV只要好好控制，有信心可以活的很健康，卻沒想到中途殺出個C型肝炎！

主治醫師、個管師都告訴我HIV+HCV的嚴重性，「心之谷」資料中也發現兩者合併感染，最快可能七年就有嚴重肝病變！C肝放著不管，好像短時間內不會大礙，但卻要擔心數年後可能引起的嚴重後果，我才20出頭，大好的人生就這樣蒙上陰影，所以決定把握黃金時間進行治療。

副作用：有如重感冒每週報到

目前健保C肝治療為每周一次干擾素注射搭配三餐飯後的雷巴威林口服藥，雖然治療前個管師強調副作用因人而異，不需要太過擔心，但第一周注射後真的非常難受，衛教單張上的可能副作用幾乎都包辦：高燒、頭痛、失眠、全身痠痛、沒食慾、噁心想吐、心情沮喪，這些類似重感冒的症狀會在打針後持續約2-3天，因此決定在每周五晚上施打，把對課業的影響降至最低。

然而服用雷巴威林也有貧血、掉髮的狀況，單單3層樓梯爬得氣喘吁吁，洗頭髮時排水孔也被大量髮渣塞住，體重更是直直落，從遠本的55kg掉到48kg，整個人氣色憔悴到不行。更嚴重的是C肝治療和原本的雞尾酒藥物產生衝突，卡貝滋裡頭的AZT導致貧血更加嚴重（接受干擾素治療的患者，不建議用卡貝滋，因為容易導致貧血），且原本吃得好好的瑞塔滋也開始產生嚴重黃疸。

這些副作用一度讓我萌生放棄治療的念頭，但是想到C肝放著不管的後果，還是決定咬著牙撐過去，醫生評估我的CD4尚屬安全範圍後也決定先暫停雞尾酒藥物，專心治療C肝（因為醫療因素，暫停雞尾酒藥物是選項之一，停藥期間要定期追蹤CD4和病毒量變化，在適當時機重新開始雞尾酒療法，才不會因停藥導致發病）。

心理壓力：辛苦治療會換得痊癒嗎?

除了生理上的副作用，心理上也產生許多壓力：首先是治療成功的機率並非很高，我的基因型是1b，在臨床統計若合併HIV上只有兩成的機會能痊癒（HIV感染者治療慢性C肝成功率約為40-45%，其中C肝病毒基因型第1型的治療效果較差，約僅20%，若能提早在感染C肝急性期就治療，整體成功率可提高到60-70%）。

再來是療程長短，治療半年或一年取決於治療後四周的病毒反應，如果不幸的沒有快速病毒反應（病毒量下降幅度是否如預期），則要加碼到48週（約一年），且後者的治癒率也更低。而治療是否成功，必須要在療程結束後追蹤整整滿一年，血液中都測不到HCV病毒才算真的治癒，因此就算是有快速病毒反應，前後也必須至少等待一年半才能知道結果。而因藥物交互作用而暫停雞尾酒療法，也不免擔心在療程結束以前身體會撐不住。這些擔心常常讓我在失眠時以淚洗面，加上上述的生理副作用，也在生活上產生很多困擾，譬如課業表現因此大受影響，在不能坦白身體狀況的情形下甚至遭受教授的誤解，每周周末的干擾素治療也幾乎讓我足不出戶，社交生活幾乎中斷，有段時間覺得自己好像被孤立。

無套的代價：都有H，無套就沒關係?

治療期間痛苦的副作用，也讓我開始思考究竟為何會感染C型肝炎：從時間上來看並不是和HIV一起感染，從肝指數急速升高等急性肝炎症狀來看似乎是服用雞尾酒藥物之後感染。我想到一個非常有可能的管道：在開始服用雞尾酒藥物後與其他感染者發生危險性行為。

我曾透過網路尋找HIV感染者，一方面彼此都已經坦白感染身分，二方面認為既然都是感染者且都有在服藥，可以把交叉感染的危險降至極低，「都中頭獎了，其他都小Case，吃吃藥打個針就好了」，卻忽略了C肝這個頭號大威脅，就算確診感染HIV時都會檢查B肝、C肝、梅毒、淋病、菜花，但之後例行檢驗卻不一定都會檢驗，實在無法掌握彼此的健康狀態，加上我在性行為上扮演被插入者（0號）較多，且有時候會讓對方內射，因此推斷這極有可能（也是唯一）的感染管道。曾經自以為是，以為找同樣的人就可以繼續享受無套的快感，卻反而讓我陷入了HIV+HCV的嚴重後果。

這次的治療就當作未來的警惕，提醒了感染者履行安全性性為的重要性：不只是不要傳染給別人，更重要且更切身保護自己免於更大的威脅。「感染者如果要免於更多的疾病威脅，基本上沒有再發生危險性行為的空間，尤其是無法完全掌握健康狀況的對象」。

治療後半部：逐漸適應、苦盡甘來

副作用隨著治療的進行逐漸減輕，雖然每周打完干擾素後的兩三天仍然會相當不舒服，但生活受到的影響慢慢變小，例如可能禮拜六還會高燒，但禮拜天就能夠自己出門散散心吃點零食安慰自己，也開始會跟比較友好的朋友吐露心事，讓負面情緒可以獲得安撫。由於干擾素到後期要自己施打（醫護人員會教導你如何皮下注射），也由一開始「跟針具大眼瞪小眼一整晚遲遲不打」逐漸熟練、習慣。

在治療滿一個月後，醫生告訴我HCV病毒呈現快速病毒反應，只需治療半年。而在治療結束後，健保給付第一個月、第三個月、第六個月的HCV病毒量檢測，但醫師建議HIV+HCV應該追蹤一年，於是我在第九個月、第十二個月也都有安排HCV檢測。很幸運的，我成為了那百分之二十的幸運兒，成功擺脫了C型肝炎的威脅！

雖然HIV在這半年期間因為停止雞尾酒藥物，導致CD4從456掉到112，HIV病毒量從測不到升高至76萬，但在趕緊服用雞尾酒藥物後也很快穩定下來。

如今，我終於能鬆一口氣，不必再擔心肝病變帶來的隱憂和威脅，專心的和HIV相處共生，也非常感謝這一路走來，我的感染科主治醫師、個管師都很有耐心的一起討論各種狀況，「心之谷」更是提供充足資訊，羅一鈞醫師也在我找不到個管師時，耐心的來回討論各種問題，我也藉由這個經驗，在未來的日子裡懂得要更愛惜、保護自己。（心之谷有滿多篇關於C肝的治療，請點選「HIV--B肝和C肝」標籤，就可以找到喔。）

版主的話

從三月底以來，因為H7N9流感的緣故，版主不得已關閉了心之谷的留言功能。這段時間經常加班，下班後回到家裡常常已經很晚，有時還要去電視台錄談話性節目，在4月24日台灣首例確診之後幾天，更是沒日沒夜的工作。現在對岸的疫情已經趨緩，台灣各項防治措施也都準備就緒，假如沒有新的變化，版主將會開始寫新的文章，並預期於六月一日重新開放『答客問』和留言功能。麻煩各位想留言讀者再耐心等候一陣子囉！

感染就服藥?--2013美國最新治療建議

美國衛生部於2013年2月12日公告最新HIV治療指引，其中最大的變革是：「發現就治療，感染就服藥」，不用等CD4下降到350/uL才治療。

美國：HIV感染者無論CD4高低，都建議開始服藥

如果讀者回頭看心之谷標籤「雞尾酒療法時機」的文章，其實2009年美國治療指引就往這個方向修正，當時針對CD4在350到500間的感染者就建議服藥，針對CD4超過500的感染者，則是兩派意見，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

2013年的最新治療建議，原本持兩派意見的專家們，都意見一致了，建議CD4超過500的感染者也要服藥。因此，所有尚未服藥的HIV感染者，都建議接受雞尾酒療法，以降低病情惡化的風險。


CD4數值會影響建議強度

美國指引有提到此項治療建議的強度，因CD4數值而有強弱不同：

1. CD4低於350/uL的感染者開始治療，證據最充足，有隨機分配的臨床試驗結果支持，建議強度最高 (A-I)。此階段治療的好處很明確：延長壽命、降低死亡率、減少愛滋發病或伺機感染的發生率。

2. 在CD4介於350到500/uL的感染者開始治療，證據也滿充分的，有大型觀察型研究結果、隨機分配的臨床試驗次級分析資料支持，建議強度次高 (A-II)。提早在此階段治療的好處是降低病情惡化，減少愛滋相關的併發症。

3. 在CD4高於500/uL的感染者開始治療，證據較弱，有觀察型研究發現在CD4高於500就治療可降低愛滋發病或死亡，但其他研究則未顯示同樣結果，建議強度較弱 (B-III)，基本是根據專家們的意見。


為什麼美國專家們建議CD4超過500仍要服藥?

美國治療指引提到，專家共識仍然建議CD4超過500的感染者要服藥，是基於以下兩個理由：

1. 許多研究發現，HIV若不治療，會增加各種併發症的風險，包括腎臟病、肝臟病 (同時有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症 (特別是肝癌、肛門癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素細胞瘤)、神經系統疾病 (例如智力退化、四肢感覺異常）。

2. 研究發現，感染者接受治療、控制病毒量，可以降低HIV的傳染機率，減少新感染人數，有公共衛生上的好處。

要簡單用口語回答，我會說：「放著HIV不治療，可能會得心肝腎病或癌症，甚至變笨變痴呆 (註)。此外，服藥把HIV控制好，可以降低傳染力，減少新感染者，對公共衛生是好事。」

註：關於「HIV可能導致神經系統疾病，造成智力退化」，請不要急著問我。版主在四月份會有專文介紹，請耐心等候。

所以我雖然CD4滿高的，也應該要吃藥了嗎?

美國治療指引提到，要開始服用雞尾酒療法的HIV感染者，必須「願意」且「能夠」持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及按醫囑持續服藥的重要性。因患者個別病情、心理或社會因素，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓HIV感染者延後開始治療。

其實這樣的文字，在每一版的美國治療指引都有。關於服藥，每個人都有各自的顧慮，有人怕副作用影響生活工作，有人不知道要把藥藏在哪裡，有人擔心自己會容易忘記吃藥，這些都是需要考慮的因素。要做出吃藥的決定，其實病人才是主帥，醫生只是軍師，治療指引是用來幫助病人和醫生作決定的，不能取代你們之間的討論，你還是要跟你的主治醫生仔細商議。強逼病人、心不甘情不願的吃藥，只會得到反效果，可能醫病關係破裂，更可能因患者有一搭、沒一搭的隨便吃藥，導致抗藥性，讓治療失敗。


歐洲、英國與世衛仍以CD4低於350作為治療門檻

其他國際上重要HIV治療指引，對CD4治療門檻有以下的建議：

1. 國際愛滋病學會：建議感染者無論CD4多少都開始服藥。(IAS 2012)

2. 歐洲臨床愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4介於350到500可考慮服藥，CD4高於500則延後服藥。 若CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議開始服藥。(EACS 2012)

3. 英國愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議服藥，否則延後服藥。(BHIVA 2012)

4. 世界衛生組織：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝、結核) 建議服藥，否則延後服藥。(WHO 2010)

可以看到除了國際愛滋病學會，歐洲、英國、世界衛生組織的治療指引還仍然使用CD4低於350當作治療門檻。今年美國衛生部修訂治療指引後，國際上會不會導致跟進，值得觀察。英國2012年指引特別提到：「有些研究使用新的統計方法，發現在較高CD4就治療會帶來好處，但是研究方法對於干擾因子的校正仍有限制，證據不足以讓我們對治療建議做出修正。」算是對美國專家的一頭熱，做出反擊。


美國和台灣有差異

美國建議所有感染者都服藥，除了醫學和公衛考量，也是基於現在有許多方便安全的藥物可選擇，有利於感染者安心服用。但是台灣的第一線藥物，跟美國不同，在關於服藥時機的討論裡，必須把藥物副作用、抗藥性的機率一併考慮進去。假如台灣所有感染者都要開始服藥，當然會短時間內加重國家財政的負擔，但又可能預防更多人不被感染，在藥費支出增加與預防效益之間，是決策者必須整體估算的。

總之，我會開始在診間告訴感染者「治療新觀念」，美國最近修改治療建議，即使你的CD4超過350、甚至超過500，也可以考慮開始服藥。我會主動說明服藥對自我健康和預防他人感染的好處，講解藥物種類、用法和可能副作用，跟患者討論是否「願意」而且「能夠」服藥。最後的關鍵點還是：「你準備好了嗎?」

參考資料：
Initiating antiretroviral therapy in treatment-naive patients. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (update 2/12/2013)

延伸閱讀：
1. 心之谷：2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨
2. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I
3. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II

國外梅毒抗藥性嚴重，就醫請告知出國旅遊史

新加坡 烏節路

梅毒是很常見的性病，可以治癒。雖然最近台灣缺少肌肉注射的盤尼西林，好在仍有其他療效不錯的口服藥物可以代替。不過這個前提是：「你的梅毒是本土貨，不是舶來品。」如果是舶來品，醫師就必須慎選治療藥物，以免因為抗藥性而治療失敗。

只需一個突變就有azithromycin抗藥性

代替盤尼西林用來治療梅毒的口服藥，主要有兩種，azithromycin和doxycycline，其中azithromycin因為只要一次口服8顆就解決，比另一種要連續吃14天的doxycycline方便不少，成為現在熱門的治療選擇。

梅毒對azithromycin的抗藥性，在台灣已經有研究過，截至目前還沒有發現過案例。但是其實要產生抗藥性很容易，梅毒菌只需要一個基因突變，就可以成功讓azithromycin失效。最常見的抗藥性突變，是發生在梅毒DNA的第2058個位置，如果核苷酸從A變成G，就可以導致azithromycin抗藥性，稱為「A2058G突變」。

美英中已成梅毒抗藥性重災區

梅毒對azithromycin的抗藥性，台灣還沒有案例，但在國外已經有很多地區嚴重流行。最早是2002年在美國舊金山首先發現，美西大都市尤其嚴重，例如舊金山在2004年抗藥性比率就已經56%，西雅圖從2008年之後就超過80%，這個數字還在持續上升。

後來加拿大、歐洲、中國大陸，也都接連淪陷，成為梅毒抗藥性主要流行地區。例如中國大陸2008年至2011年的研究顯示，不管大江南北那個區域，梅毒抗藥性的盛行率都在88%到95%之間，也就是幾乎所有在社區傳播的梅毒菌，都有抗藥性。各國報告的梅毒azithromycin抗藥性盛行率整理如下：

美國 (2007-2009)：53% (各地平均)
加拿大(2007-2008)：29%

英國倫敦 (2006-2008)：67%
愛爾蘭都柏林(2009-2010)：93%

中國大陸 (2008-2011)：92% (東部94%，南部89%，北部95%)
南非 (2005-2010)：1%

國外得梅毒的治療建議

如果你可能是在國外感染到梅毒，請務必主動告知醫師，以免我們選錯藥物。假如可能感染地點是上述這些抗藥性流行國家或鄰近地區（例如香港、澳門），建議不要使用azithromycin，以免治療失敗。除了盤尼西林仍可使用（但現在缺貨），還可以選用尚無抗藥性發生的doxycycline，雖然連續吃14天比較麻煩，至少可以確保治療效果。

並非每個國家都有梅毒抗藥性的研究發表，國人其他常去的國家，例如日本、泰國和東南亞國家，是否有梅毒抗藥性流行，目前不得而知，需要醫生和患者彼此討論出最合適的藥物選擇。未來這幾個月是去日本賞櫻和泰國潑水節的旅遊旺季，如果我在門診遇到在日本或泰國得梅毒的患者，手邊仍沒有盤尼西林可使用，會寧可選用doxycycline治療，而不選有抗藥性疑慮的azithromycin。

預防勝於治療

當然，出國旅遊最好不要得到梅毒，因此請避免發生一夜情。如果要發生性行為，請全程使用保險套加上水性潤滑液。此外，請注意無套口交也會得梅毒，因此請避免口交，要不然口交也必須使用保險套，才能萬無一失。

假如在國外有無套性行為（包括口交）、或是保險套脫落或破損，請在滿28天之後去篩檢梅毒，就可以知道自己有無中獎，一翻兩瞪眼。如果梅毒中獎了，再次強調，務必主動告知醫生這段旅遊史，以利於醫生避開有抗藥性疑慮的azithromycin，選擇最適當的藥物來治療。

參考資料：
1. Stamm LV. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:583-589.
2. Hsiu W (吳岫) et al. Evaluation of macrolide resistance and enhanced molecular typing of Treponema pallidum in patients with syphilis in Taiwan: a prospective multicenter study. J Clin Microbiol 2012;50:2299-2304.

延伸閱讀：
1. (心之谷) 盤尼西林缺貨了--談梅毒的口服藥物治療
2. (愛之關懷季刊) 亞東醫院楊家瑞醫師：愛滋病毒感染者之梅毒感染的治療與追蹤

新聞解讀--美國「功能性治癒」愛滋寶寶

很多人今天可能都看到這則新聞了：『全球首例 美治癒愛滋新生兒』。由於中文報導有些不齊全之處，我快速整理和評析如下。

故事描述

簡單說，美國一名由感染HIV的孕婦生產的新生兒，在出生後30小時就開始使用雞尾酒療法，處方是AZT+3TC+NVP。後續的檢驗結果，顯示寶寶出生第2天、第7天、第12天、第20天的血液都檢測出HIV病毒量，顯示寶寶很可能出生時已被感染HIV。經過雞尾酒療法使用，直到出生第29天病毒量才測不到，此後病毒量一直測不到，即使在出生第18個月停止雞尾酒療法，直到第26個月病毒量仍然測不到 (小於20 copies/mL)，也測不到HIV抗體。

這樣到底算不算「治癒」呢? 

有人懷疑有很低濃度的病毒仍存在。所以研究人員又使用超級敏感的方法，在第24個月曾經偵測到寶寶血中有1隻HIV病毒遺傳物質，收集血液培養出大量的白血球裡，發現有濃度一億分之37的HIV病毒遺傳物質，但是沒有任何病毒具有繁殖能力。在第26個月又偵測到白血球裡有濃度一億分之4的HIV病毒遺傳物質，然而這些遺傳物質是基因缺損不完整的，顯示病毒仍沒有繁殖能力。

基於上述實驗室的證據，研究人員宣稱這名寶寶已經「功能性治癒」(functional cure)。中央社翻譯得很好，「功能性治癒」意思就是病患在無需藥物情況下病情緩解，血液檢測也顯示病毒不再複製。

不過，科學家總是多疑的，除非寶寶能在持續追蹤多年之後，仍然沒有檢測出HIV病毒量，保持健康狀態，否則現在說「寶寶已經治癒」，連我也覺得是言之過早。

成功關鍵--黃金時間

如果這日後證實是成功治癒的案例，那關鍵在於『30小時投藥』。大家記得黃金時間48到72小時內可以做預防性投藥，把感染機率降低8成。假如寶寶在母體內還沒感染到，而是分娩時在產道被感染，出生30小時就投藥，還符合黃金時間，就有機會阻斷HIV病毒「落腳」在寶寶的免疫系統裡。

既然理論上講得通，為什麼這樣的『首例』卻是到現在才有呢? 

其實，目前愛滋媽媽生下寶寶後，標準作法就是「立刻」給寶寶開始投藥預防感染，因此就算早已感染，其實出生當時、投藥期間，都是無法判斷的。理由如下：出生當時的血液，可能混到媽媽的病毒，不能用來判斷寶寶是否真的被感染；出生後幾天的血液，病毒已被藥物壓制光了，往往就檢驗不到，也就無從證實寶寶是否有感染，只有等到雞尾酒療法停止，病毒量回升，才知道寶寶真的被感染。

這個案例，會拖到30小時才給藥，才令我驚訝。據說寶寶誕生在密西西比的鄉村，媽媽也在分娩時才驗出HIV，醫生沒有立即投藥，而是折騰了一番，把寶寶轉到大醫院才投藥。也就是在這樣的巧合理，有機會在寶寶被投藥之前的血液，驗到HIV病毒，也印證了「黃金時間投藥還會有效」。

像這樣拖延給藥的案例，先進國家已經很少，資源缺乏國家則很多。可是能如此鉅細靡遺、詳盡檢驗，只有先進國家的實驗室有這種能力。因此「首例」出現在美國，就說得通了。

究竟是預防成功、還是治癒?

這個研究的初步報告，在今天美東時間早上10點到12點之間才在亞特蘭大的國際愛滋病治療會議CROI正式發表。媒體是在週末根據已經公布的研究摘要、採訪研究人員，提前作出號外報導。這個首例，跟一般愛滋寶寶的預防投藥不同點在於：(1) 出生後30小時才開始投藥，而非立即投藥。(2) 使用的藥物有三種(AZT+3TC+NVP)，而非一般的兩種(AZT+NVP)。(3) 寶寶服藥的時間長達18個月，而非一般新生兒預防投藥的6週。

研究人員認為這是「治癒」，應該是基於頭一個月曾多次驗到病毒量、後來又曾經驗到極微量的病毒遺傳物質，顯示寶寶確實感染過HIV。不過有的科學家可能會質疑：起初的病毒，可能是寶寶混到媽媽的病毒，不表示寶寶一定有被感染；後面又驗到的微量病毒遺傳物質，會不會是實驗室污染、或是病毒殘存片段。

更重要的是，究竟這算「長達18個月的預防性投藥、成功預防感染」，還是「治療18個月後停藥、達成功能性治癒」，可能是與會者爭辯的議題，這些就交由免疫學和病毒學專家去研判吧。台灣現在也有幾位愛滋專家在那裡開會，可能日後回國後，可以告訴我們第一手的資訊。

無論如何，寶寶健康最重要。希望研究結果，能帶來愛滋治療的突破。

參考資料：

1. CROI 2013 Paper #48LB. Functional HIV Cure after Very Early ART of an Infected Infant.

2. 路透社 (Reuters). U.S. baby's HIV infection cured through very early treatment.

2013年3月答客問

武陵農場

各位讀者，3月份的問題請在此標題下留言。因為每日留言重覆很多，所有留言都必須經過版主審核才會發佈。說實在的，版主這樣長年累月的回答問題，多少有點倦勤了，連寫文章都有點意興闌珊，這個月姑且再撐看看吧。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

匿名篩檢及看診資訊--台大新竹分院

台大新竹分院有夜間、週六的匿名篩檢服務

匿篩時間為：
星期一：上午九點至晚上八點
星期二至星期五：上午九點至下午五點
星期六：上午九點至中午十二點
採電話預約制，預約可撥：0972155170 
也可以撥03-5326151分機2021或2026

台大新竹分院有感染科夜間門診

感染科看診時間為：
星期一晚間及星期三下午：李官燁醫師
星期二下午及星期四下午：郭漢岳醫師

資料來源：台大新竹分院個案管理師唐于雯

2013年2月答客問

各位讀者，2月份的問題請在此標題下留言。因為每日留言重覆很多，所有留言都必須經過版主審核才會發佈。留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。