B肝帶原：HIV病程變快的危險因子之一

阿誠從小就有B肝帶原。去年9月他因為發燒兩週不退，就醫檢查出HIV抗體陽性，西方墨點法結果是未確定，因此醫生診斷「急性HIV感染」，進一步檢驗，CD4=420/ul，病毒量200,000 copies/mL，醫生說可以先不吃藥，定期抽血追蹤觀察。以下是他的追蹤結果：

2012年11月：CD4=650，病毒量=17萬
2013年2月：CD4=700，病毒量=10萬
2013年5月：CD4=480，病毒量=8萬
2013年8月：CD4=360，病毒量=6萬

CD4是否掉太快?

醫生解釋：急性HIV感染之後，通常半年內CD4會自動回升，病毒量會自動下降。當CD4回升到頂點之後，就會逐漸下降，每年通常CD4會下降50-150顆。如果要更精確的話，可以用病毒量的高低來預估：

病毒量(單位：copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 ---------------------20~24%

以阿誠的例子來看，病毒量是10萬左右，CD4每年下降預估應該是20%，也就是700 x 20% = 下降140顆，但是才半年，阿誠的CD4已經跌了幾乎一半，而這距離他診斷出HIV，還未滿一年。為什麼CD4掉這麼快呢?

B肝帶原，CD4會下降較快

台大醫院蔡茂松醫師等人，在今年8月刊出於感染症期刊 (Journal of Infectious Diseases) 的研究，針對143名未服藥的急性HIV感染者追蹤CD4變化，發現急性HIV感染者，如果同時有B肝帶原，CD4降低速度會比較快，估計是非B肝帶原者的3.5倍。

如果以過去的服藥標準CD4=350來看，有B肝帶原的感染者，診斷急性HIV感染之後，有將近一半的人，在第一年CD4就跌到350以下，另一半雖然下降慢一點，仍然還是在第2年或第3年CD4跌到350。也就是，B肝帶原的急性HIV感染者，快則一年、慢則三年，CD4大概就降到350以下。因此，阿誠的例子，在差不多一年，CD4已經掉到接近350，並不算是特例。

B肝帶原，對HIV的影響不只CD4下降

除了CD4下降變快，美國七家醫學中心針對2,352名HIV感染者的共同研究也顯示，同時有B肝帶原的人，追蹤期間出現愛滋發病或死亡的機率，是無B肝帶原者的2倍。

究竟B肝帶原是怎樣影響HIV的變化，目前還不是很清楚，有研究顯示B肝病毒的X蛋白質可以促使T細胞活化，加速HIV病毒的複製與基因轉譯。另一種假說，是B肝帶原者，原本T細胞就比較難以對抗這類慢性病毒，所以無法清除B肝病毒、成為B肝帶原，因此遇上HIV時，也不容易靠自身的免疫系統控制HIV。

有B肝帶原+HIV，服藥門檻是CD4=500

無論如何，國內外HIV治療指引，都建議有B肝帶原的HIV感染者「儘早服藥」，以扭轉HIV對免疫系統的加速破壞、降低發病甚至死亡的風險。以下是國外主要治療指引，針對HIV感染者合併B肝帶原，何時開始服用雞尾酒療法的建議：

世界衛生組織指引 (2013)：有B肝帶原且有嚴重慢性肝病，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果沒有嚴重慢性肝病，則比照一般HIV感染者，CD4低於500建議服藥。

美國衛生部指引 (2013)：無論CD4高低，所有HIV感染者都建議服藥以預防HIV病程進展。所以B肝帶原的HIV感染者也不例外，無論CD4高低都建議開始服藥。

歐洲臨床愛滋學會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，E抗原 (HBeAg) 陽性者，CD4低於500建議開始服藥；E抗原 (HBeAg) 陰性者CD4低於500可考慮開始服藥，CD4低於350建議開始服藥。

英國HIV協會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，CD4低於500建議開始服藥。

雖然各家指引建議不一致，大致上針對B肝帶原的HIV感染者，CD4=500是建議服藥的門檻，就算想考慮也不要拖太久，因為CD4會掉比較快，免疫力下降、發病、甚至死亡的風險，都比別人高些。還是提早服藥，確保健康平安，才是上策。

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阿誠在今年8月回診時，因為CD4降到360，接受醫生建議，決定開始服用雞尾酒療法。下一篇將討論B肝帶原的HIV感染者，該如何選擇雞尾酒療法藥物。

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參考文獻：
1. Tsai MS, Chang SY, Lo YC, et al. Hepatitis B Virus (HBV) Coinfection Accelerates Immunologic Progression in Patients With Primary HIV Infection in an Area of Hyperendemicity for HBV Infection. J Infect Dis. 2013 Aug 9. [Epub ahead of print] [摘要]
2. Chun HM, Roediger MP, Hullsiek KH, et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):185-93. [全文連結]