雞尾酒療法長期副作用(3)--膽固醇升高:Part I

膽固醇(Cholesterol)和血糖、 三酸甘油脂一樣，是服用雞尾酒療法後會定期追蹤的項目。膽固醇的檢驗內容通常有三項：(1) 總膽固醇 (2) 高密度膽固醇(HDL) (3) 低密度膽固醇(LDL)。很多人看到這裡已經先傻眼，這是正常的，表示膽固醇不是容易解釋的，所以我會分幾篇來說明。這一篇，是要介紹在HIV感染者服用雞尾酒療法後，滿常出現的『膽固醇假升高』。請先看以下的案例：

山村服用雞尾酒療法半年後，抽血追蹤發現以下數值異常：

三酸甘油脂 (TG) -- 275 mg/dL (參考值：小於 200 mg/dL)

總膽固醇(TC) -- 230 mg/dL (參考值：小於 200 mg/dL)

高密度膽固醇(HDL) -- 50 mg/dL (參考值：大於 40 mg/dL)
低密度膽固醇(LDL) -- 125 mg/dL (參考值：小於 130 mg/dL)

看到檢驗單上有兩項結果出現紅字，山村嚇到了，擔心自己身體怎麼突然變不好，三酸甘油脂和膽固醇兩項都升高，自己常運動、飲食也沒有很油膩啊？

其實這樣的檢驗結果，是三酸甘油脂升高，拖累了總膽固醇結果。這從何說起呢？要先認識『膽固醇』不等於『總膽固醇』；而真正會對身體造成不良影響的，是『壞膽固醇』，而不是『總膽固醇』或『好膽固醇』。

膽固醇有分好壞。低密度膽固醇是俗稱的『壞膽固醇』，會堆積在血管壁引起心臟病或中風，高密度膽固醇則是俗稱的『好膽固醇』，可以預防身體出現心臟病或中風。一般人擔心的『膽固醇升高』，在醫生眼裡，並不是『總膽固醇升高』，而是要『壞膽固醇升高』，才是個問題。如果像上面敘述的案例一樣，總膽固醇升高，但是壞膽固醇濃度正常，對身體是沒有不良影響的。

為什麼案例中的山村，總膽固醇偏高，高密度膽固醇和低密度膽固醇卻都正常呢？因為總膽固醇包含的成分不止高密度和低密度膽固醇，還有其他成分，不過計算上有個簡化的公式：

總膽固醇 = (三酸甘油脂÷5) + 高密度膽固醇 + 低密度膽固醇

讀者可以自己拿山村的檢驗數字計算看看，230 = (275 ÷5) + 50 + 125，確實沒錯，因為這是我設計的案例。實際在看診時，公式兩邊可能會有些微的誤差，不見得剛剛好相等，但是八九不離十，已經夠好用了。因此，不少醫生（包括我在內）開立抽血追蹤時，會只開三酸甘油脂、總膽固醇、高密度膽固醇這三項，因為有這三項結果，就可以估算出低密度膽固醇的數值，省下一項檢驗費用。

仔細看山村的案例，其實是因為三酸甘油脂偏高，導致總膽固醇偏高，所以兩項紅字反映的其實是同一個問題『三酸甘油脂升高』，我在前一篇曾提過，服用雞尾酒療法的人很常發生三酸甘油脂升高。三酸甘油脂275mg/dL並不到危險範圍，所以飲食和運動稍加控制即可。只要山村的『壞膽固醇』是正常，就不要說自己有『膽固醇升高』，自己嚇自己。

先把這種『假情報』解釋清楚，下一篇再說明如果『壞膽固醇』(低密度膽固醇)真的出現紅字了，該怎麼辦。

雞尾酒療法長期副作用(2)--三酸甘油脂：升高又怎樣?

案例一：大野接受雞尾酒療法(克維滋+希寧)後，每半年定期抽血檢查。這次回診時，醫生告知抽血報告，三酸甘油脂(TG)有點升高，數值是285 mg/dL，膽固醇則是正常，醫生說可能是雞尾酒療法造成的，不過狀況還好，不需要改變處方。請大野多運動，少吃油膩食物，繼續定期追蹤就好。

案例二：小光接受雞尾酒療法(卡貝滋+快利佳)後，第一次抽血發現三酸甘油脂(TG)為390mg/dL， 醫生請小光用飲食控制和增加運動，再追蹤看看。第二次抽血卻發現三酸甘油脂更高了，變成1207mg/dL。醫生說這跟遺傳體質和雞尾酒療法都有關，因為數值升高太嚴重(超過500mg/dL)， 有發生胰臟炎的風險，建議更換快利佳變成衛滋(nevirapine)。更換後三酸甘油脂只下降到740mg/dL，於是醫生決定加上降血脂肪藥物『弗尼利脂寧』(Lipanthyl)治療。治療後小光的三酸甘油脂下降到250-350mg/dL之間。

三酸甘油脂，英文叫做Triglyceride (簡稱TG)，是血脂肪的一種，來源就是我們飲食當中攝取的脂肪。脂肪可以提供身體產生熱量，運動可以消耗掉這些脂肪，而多餘的脂肪則會堆積在內臟，肌肉， 皮下組織等處，也會在血管當中被四處運送，而讓我們抽血檢驗到。

血中的三酸甘油脂和膽固醇一樣，可能堆積在血管壁引起動脈硬化，最終導致冠狀動脈阻塞(俗稱的心臟病發作)和腦血管栓塞(俗稱的中風)。不過膽固醇在這些疾病扮演的角色遠比三酸甘油脂重要許多。單純只有三酸甘油脂升高，是否會引起心血管疾病或中風，目前很多專家持保留態度， 比較會擔心的其實是三酸甘油脂太高(超過500 mg/dL)可能引起胰臟分泌太多分解脂肪的酵素， 導致胰臟炎發作。

正因為三酸甘油脂升高的臨床意義還有歧見，所以，雖然三酸甘油脂的正常值通常被定為150 或200 mg/dL，如果數值在200-250 mg/dL之間醫生通常都是睜一隻眼， 閉一隻眼；數值在250-500 mg/dL之間則會建議控制飲食和多運動；數值超過500 mg/dL才會真的當成一回事來積極處理。

這個問題跟HIV有什麼關係嗎？有！服用雞尾酒療法後，發生血中三酸甘油脂升高的情形相當普遍。台大醫院的研究發現，服用雞尾酒療法一年後，三酸甘油脂超過500mg/dL的人達10%，在250-500mg/dL達23%，合起來算，就會有三分之一的人在服用雞尾酒療法後出現血中三酸甘油脂異常。因此如果你抽血發現自己的三酸甘油脂超過250 mg/dL，不用覺得天崩地裂，因為其實很多同學跟你有相同的困擾。

哪些人容易成為那三分之一呢？以下是主要有關的危險因子：
1. 服用蛋白酶抑制劑(尤其是快利佳和諾億亞)
2. 服用雞尾酒療法前就已經三酸甘油脂偏高
3. 遺傳體質(例如帶有容易出現脂肪代謝異常的基因)

要注意的是，目前遺傳體質只有研究單位在檢驗，不包括在一般抽血項目，所以醫生並不知道你是否有遺傳體質，但是可從你父母兄弟姊妹是否有高血脂症，稍加猜測。但是，即使沒有上述危險因子，還是可能發生三酸甘油脂升高，所以定期的抽血檢查是必要的。

萬一真的升高，該怎麼辦呢？即使不靠藥物，在生活方面若能多點努力，有機會降低20-25%的三酸甘油脂數值，內容包括：
1、控制體重
2、多吃五穀根莖類，並避免攝取精製甜食、含有蔗糖或果糖的飲料
3、可多攝取含ω-3脂肪酸的魚類，例如：秋刀魚、鮭魚、日本花鯖魚等
4、不宜飲酒
5、控制油脂攝取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物，及豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮等
6、烹調宜多採用清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等方式
7、常選用富含纖維質的食物，如：蔬菜、水果及全穀類
8、烹煮食物以不飽和脂肪酸含量高的植物油如紅花籽油、葵花籽油、玉米油含 最高的亞麻油酸
9、適當運動

如果上述手段效果不佳，三酸甘油脂再來就是考慮更換雞尾酒療法的藥物，或是使用降血脂藥物，雞尾酒療法的藥物當中，跟三酸甘油脂升高最有關的藥物是快利佳、諾億亞，還有老藥d4T、ddI。若是快利佳或諾億亞，可以考慮更換成希寧、衛滋或瑞塔滋，若是d4T或ddI，則可換成卡貝滋或克維滋。

不過三酸甘油脂升高的患者往往遺傳體質扮演很強的角色，光靠更換雞尾酒療法的藥物有時仍無法讓三酸甘油脂降到可接受的範圍，那就只好加上降血脂藥物來治療，才能有效控制三酸甘油脂在500mg/dL 以下。

在開頭所舉的兩個案例中， 大野因為三酸甘油脂在250-500 mg/dL之間， 膽固醇正常， 因此還不需要治療， 只要飲食和運動控制即可， 小光則是三酸甘油脂已在500 mg/dL以上， 有發生胰臟炎的風險， 因此醫生調整了小光的雞尾酒療法處方， 把快利佳換成衛滋， 之後又加上降血脂藥物一併控制， 『弗尼利脂寧』(Lipanthyl)就是目前常用的藥物之一。

像小光這樣三酸甘油脂嚴重升高的案例，大概服用雞尾酒療法後有8-10%會出現，而且不一定何時會發生，三個月、三年、十年都有可能，因此所有正在服用雞尾酒療法的感染者，都應該遵照醫生指示，每半年到一年抽血檢查三酸甘油脂，以確保自身健康。

尚未服藥的感染者，可以調查一下家人是否有高血脂症 (膽固醇偏高或三酸甘油脂偏高)，在開始服用雞尾酒療法前應該請醫生檢驗自己的三酸甘油脂。如果已經偏高，或是有高血脂症的家族史，可以提醒醫生注意，在選擇雞尾酒療法藥物時，避開與三酸甘油脂升高有關的藥物。(能避則避， 如果因為其他因素考量， 例如過敏或副作用， 那就權衡輕重， 選擇對自己最有利的組合)

雞尾酒療法長期副作用(1)--糖尿病：你會是那1%嗎?

服用雞尾酒療法的病友應該會發現，抽血前偶而會需要空腹，那是要檢查什麼？其實是檢查血糖和血脂肪，這篇來談為什麼要檢驗血糖。

根據美國糖尿病學會的建議，空腹血糖最好在100mg/dL以下，如果在100-125mg/dL之間，叫做『空腹血糖障礙』，是糖尿病的前兆，有較高機會日後會演變成糖尿病，應開始飲食控制和增加運動。如果空腹血糖有兩次在126 mg/dL以上，就符合糖尿病的診斷了。

雞尾酒療法跟血糖有關嗎？很多研究都發現是有關聯的，特別是服用蛋白酶抑制劑的HIV感染者。另外一些老藥像是d4T、ddI、AZT也可能有關。雖然服用雞尾酒療法會出現糖尿病的機率，是一般人的5-6倍，實際上只是大約1%的機率。

你會不會是那1%呢？如果你有以下的危險因子，就比較可能會是：
1. 年齡：年紀越大，得糖尿病風險越高，40歲以上應該要格外留意。
2. 家族史：父母或兄弟姊妹有人罹患糖尿病，你也可能遺傳到糖尿病的體質。
3. 肥胖：身體質量指數(Body mass index， 簡稱BMI)超過24。
註：身體質量指數(BMI)的算法是體重(公斤)除以[身高(公尺)的平方]
4. C型肝炎：有C型肝炎的人，比較容易會發生糖尿病。

如果你有上述危險因子，該怎麼預防糖尿病呢？除了減重、多運動、控制熱量攝取以外，當然要定期檢查血糖值，萬一超過100mg/dL就要開始提高警覺，早做對策。有C型肝炎的話可以跟醫生討論是否能使用長效干擾素治療，雞尾酒療法雖然不能停，可以跟醫生討論藥物內容有沒有容易引起糖尿病的藥物，進行調整。

以現在常用的藥物來說，大概只有快利佳，卡貝滋及諾億亞可以跟糖尿病扯上一點關聯，要注意的是，換掉這些藥物不保證血糖值就會降低到正常範圍，很大一部份還是來自遺傳體質或肥胖，因此運動和飲食還是最重要的。

假如真的已經出現糖尿病，用上述方法都無法恢復，就只好開始使用藥物來治療糖尿病，幸好治療糖尿病的藥物跟雞尾酒療法是可以並用的。

正在服用雞尾酒療法的病友，下次看診，可以問問醫生是否有幫你檢查過血糖，血糖值是多少，如果血糖值是正常，還是要繼續每半年到一年追蹤一次。

如果你還沒服用雞尾酒療法，或是準備要開始服用雞尾酒療法，可以問問醫生是否有幫你檢查過血糖，或是回頭看看自己是否做過健康檢查有血糖的報告，然後調查一下家裡有沒有人得到糖尿病，如果有家族史，可以提醒醫生注意，在選擇雞尾酒療法藥物時，避開與血糖異常有關的藥物(能避則避，如果因為其他因素考量，例如過敏或副作用，那就權衡輕重，選擇對自己最有利的組合)

雞尾酒療法的長期副作用系列--寫在前面

HIV感染者服用雞尾酒療法，除了剛開始的調適和不能停藥的心理壓力以外，最擔心的，應該還是長期副作用。看醫生每次開的抽血單除了CD4和病毒量以外，還會驗許多有的沒的，說是要偵測副作用，究竟雞尾酒療法會有哪些長期副作用呢？

主要就是下面五項:
1. 身體外觀變化 (脂肪移位、脂肪囤積或脂肪萎縮)
2. 血糖代謝異常
3. 血脂肪異常
4. 骨骼異常 (骨密度下降和關節血管壞死)
5. 乳酸中毒症

除了身體外觀變化已經在十一月的文章介紹過之外，其他幾項長期副作用將在這一系列陸續介紹。

在此之前, 我先要說明服用雞尾酒療法的好處仍是遠大於副作用可能帶來的影響的，我雖然列了一串看起來很嚇人，其實它們發生機率並不高，而且並沒有敗肝敗腎、變痴呆、得癌症等，利用此機會講清楚，說明白，免得感染者對服藥充滿太多無謂的擔憂。說穿了這些就是你在長期使用雞尾酒療法時，除了按時服藥、定期就醫以外，最應該注意的事情。很多病友擔心服藥對肝臟或腎臟影響，我也會在系列最後做一些澄清。

除舊佈新--2009

2009年結束了，讓我們來驗收一下，去年一整年，台灣HIV新個案的人數增加情形。

去年一整年，本國籍HIV新通報個案總共有1648名，比前年減少了98名，算是個『小跌』的局面。其中，男同性間性行為者，如上圖顯示的紅線，新通報HIV的人數仍在爬升，達1051人，佔總數的64%。分別代表異性戀、靜脈藥癮者的藍線、綠線都呈下降趨勢。

這樣的數字，背後意義當然有很大的討論空間。篩檢做得多，自然找到的個案數就多，如果特定族群被篩檢多，數字升高也是意料中的事。但這不是這篇文章的重點。我想以看診醫師的角度，來聊一聊這樣的統計數字，對照顧方面的影響。

2009年，台北縣市和基隆共有696個新通報HIV個案，占全國的42%，這其中7成是男同志。在這首善之區，有9家醫院可以看HIV：台大、榮總、三總、馬偕、新光、北醫、市立聯合醫院、亞東、林口長庚。這9家醫院平均每家獲得77位新個案，也就是每個月6-7名新個案會加入，成為感染科門診之友，每三個月或半年要定期追蹤，成為陪醫生慢慢變老的『長期飯票』。如果每家醫院有2個感染科醫師在看HIV，那就是每個醫師每個月會增加3個HIV新病患。

雖然這樣增加了感染科門診人數，擠壓了醫生看診的時間，對於新病友來說，至少比較不用擔心以下幾件事：
1. 不用擔心被當作『異類』：新病友來看診已經是極為平常的事情，不用擔心醫生、診間助理會有異樣眼光。
2. 不必自憐『天地一沙鷗』：跟你一樣遭遇還滿多的，可能坐在你隔壁等看診的人也是新同學。
3. 不需害怕被『貼上標籤』：新病友增加後，性關係、性病、禁藥等，看診時都經常會討論到，用意是健康風險評估，無所謂善惡對錯。

新病友可能反而要注意的是：
1. 實際看診的時間好像不多？
病人變多，門庭若市，雖然醫生、個管師都會有時間緊迫的壓力，不過對新病友應該都是會願意多花一些時間的，最怕就是遇到很『ㄍㄧㄥ』的病友，沈默是金，讓我們擔心是否走出診間就要去投二二八公園的蓮花池。最好還是把握看診機會，把要問的問題都講出來。其實非看診時間，若跟醫生或個管師聯絡，可能反而更有餘裕可以好好講話，不過這要看你的醫生和個管師的個性而定。

2. 網路資訊是否可信？
大家都在上網，病友的部落格也如雨後春筍般出現，是對新病友很能引起共鳴的資訊來源。不過，看網路資訊要留意，HIV的治療標準、治療建議，每隔一兩年就會更新，讀舊文章要留意資訊是否已經過時了。至於吃什麼保健食品或中藥可以增加CD4、降低病毒量，分享經驗的人是好意，信不信在你，買不買帳要問身體裡的HIV。如果問我，我會建議買保健食品或中藥的錢省起來，當養老基金，比較實際。

3. 大圈圈裡的小圈圈？
新病友候診的尷尬趣事不少，例如在候診區跟前任男友、一夜情對象不期而遇，但也有因一起候診而認識、交往，成為伴侶。發現HIV後，許多病友的人際關係，都似乎從大圈圈困縮成一個小圈圈，有的甚至小到不行，變成『透明人』，隱形藏匿，因為擔心害怕的事情太多。過去談到這個話題總是溫度迅速降到冰點，不過，隨著新病友增加，感覺觀察到的幸福範例跟著多起來了，融化了看診與候診的氣氛。當少數漸漸不再成為那麼少數時，敞開心胸，會有很多意想不到的可能性。當然，安全第一。

在非洲工作的同事告訴我，因為HIV盛行率高達15-30%，新病友在看診前，會有專業的諮商師召集10-15位新病友，進行團體衛教。雖然有侵犯隱私的憂慮，卻容易培養病友彼此間的支持，像同班同學一樣，這是醫生或個管師難以取代的。台灣1648位98級『新同學』，雖然不情願的開始與HIV共舞，卻預期可以目睹到一個機會更多、照顧更好的時代開端。就當作是新年新希望吧！

當HIV遇上結核病：通報與治療考量

前情提要：小威的頸部淋巴腺腫大，被診斷出是結核性淋巴腺炎。醫生一方面需要將小威的結核病通報給衛生局，一方面要開始治療結核病。

提到通報，小威的恐懼感就油然而生，那種被通報HIV時的種種不確定感和憂慮再度浮現。到底衛生局會怎麼處理？

結核病是法定傳染病，醫生依法必須通報。以台大醫院為例，門診或病房的醫師在醫院內網上輸入通報資料，醫院感染控制中心的感控師連線收到資料後，就會將這些資料傳真或上網傳送給衛生局，完成通報動作，然後衛生局或衛生所的人員就會以電話跟小威聯繫。由於結核和HIV分別都是相當龐大的業務，衛生局負責結核病的承辦人，應該都不會是負責HIV的承辦人，所以跟小威聯繫的人，並不是衛生局負責HIV的那位個管師。

電話聯繫是要關心些什麼？除了確定小威有在接受治療外，主要是因為結核病可以透過飛沫和空氣傳播，因此家裡同住的人、或有密切接觸的人，都會被列為需要追蹤者，可能安排去照胸部X光檢查。如果密切接觸者當中有小朋友，還會安排做結核菌的皮膚試驗，檢查是否有潛伏於體內的結核，以決定是否需要進行預防投藥。

此外，衛生局會提供一本黃色小冊子，一方面如同『醫療服務卡』的功用，讓醫院識別『結核病患』優待身份，以台大醫院為例，持這本黃色小冊子看結核病，就可以免除部分負擔，只要付100元掛號費；另一方面，醫生每次看診的相關檢查、用藥，必須記錄在小冊子上，讓衛生局的人員可以追蹤小威的治療狀況。

在醫院這端，和HIV一樣，結核病也有個案管理師，提供病患資訊，協助醫生追蹤患者就診狀況。以台大醫院為例，HIV的個案管理師，和結核病的個案管理師，是彼此獨立的，不會互相兼管。因此小威在HIV的個管師之外，又多了一位結核個管師。

許多衛生局還會視患者情況，提供『關懷員』給開放性肺結核、或特殊狀況的結核病患，每日送藥到家給患者服用，以確定患者有確實服藥，避免抗藥性產生，這種治療手法叫做『都治』。由於小威罹患的不是開放性肺結核，照顧自己的能力也不錯，因此衛生局並沒有安排『關懷員』給小威。

總之，通報後，小威會多接一通衛生局的關心電話、多領一本黃色小冊子、在醫院多獲得一個結核個管師。有密切接觸的家人、伴侶等，會被安排去做胸部X光檢查。

小威已經在服用雞尾酒療法的藥物，現在開始治療結核病，會不會跟原本的HIV藥物衝突？

這確實是很重要的顧慮，也是一道難題，難到可以拿來當感染科專科醫師的口試考題。結核病的治療一般需要四種藥物併用，一天藥物顆數依體重來算，大概8到10顆跑不掉，加上原本的雞尾酒療法藥物，每天面對一大把藥，會有種『吃藥當吃飯』的感覺。這麼多藥，彼此確實會有交互作用，也就是俗稱的『衝突』。

什麼藥彼此衝突？基本上就是雞尾酒療法的『蛋白酶抑制劑』（快利佳、瑞塔滋），和結核藥物的四種成分之一Rifampin會有交互作用。服用Rifampin的情形下，無論是快利佳或瑞塔滋，藥效會大大減弱，即使增加藥量都無法抵銷。因此這是個『有你沒我』的局面。只要服用Rifampin，雞尾酒療法就不能用快利佳或瑞塔滋，而衛滋和結核藥物一起服用容易發生肝炎，只剩希寧可以選。

於是小威遇到兩難的情形：他對希寧過敏，現在又要開始治療結核。怎麼辦？替代方案是，選擇一個跟Rifampin效果類似的藥，叫做Rifabutin，來治療結核，這樣小威的雞尾酒療法（克為滋+瑞塔滋)就可以繼續使用。

由於小威還有B型肝炎，而結核藥物常會引起肝功能異常、甚至肝炎發作，因此在治療時必須小心監測肝功能，以免嚴重副作用發生。

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在開始服用結核藥物後，小威雖然辛苦配合服藥，好在沒有出現什麼副作用，順利完成6個月的結核治療，恢復到只需要單獨服用雞尾酒療法的狀態。此時CD4已經回升到260，病毒量檢驗半年內都是測不到，持續在門診追蹤。

小威系列就在此告一段落了。藉由這個案例，介紹了一些跟HIV常合併發生的急性問題，尤其常見於診斷時已經CD4<200的患者，一路曲折，是有些誇張，可是不乏病情比小威更加棘手的患者。因此總結來說，HIV還是早期發現、早期治療，病患可以少提心吊膽，醫生也可以少白幾根頭髮。

阿米巴的篩檢和治療

阿米巴的篩檢

要篩檢阿米巴，可以檢驗糞便或血液。此病在台灣並不常見，一些成人健康檢查，和針對外籍工作者的例行健檢，只做糞便鏡檢（顯微鏡檢查），即使糞便夠新鮮，要找到阿米巴都已不容易，若糞便放置過久，幾乎不可能看得到阿米巴，因此準確度並不好。較好的糞便篩檢是抗原或PCR，價格昂貴之外，阿米巴不會隨時在糞便中找到，需要收集三天的糞便，去做抗原檢驗或PCR，比較麻煩，因此難以作為例行篩檢之用。但是目前疾管局對阿米巴感染的診斷定義，需要依靠糞便PCR陽性才算確診，因此要確診仍要走到這一步。

抽血篩檢是比較簡便的方式。抽血檢驗的項目是阿米巴抗體，在大醫院應該都有提供，如果沒有症狀、不是醫生診視後認為要檢驗，就需要自費。台大醫院匿名篩檢，和少數同志匿名篩檢的研究計畫，有提供阿米巴的免費抽血篩檢，檢驗的也是阿米巴抗體。針對匿名篩檢的族群，抗體若指數很高，例如1:128以上，可能是最近感染，去檢驗糞便可找到抗原和PCR陽性的機率就很高。若抗體陰性，檢驗糞便會找到阿米巴的機率則極低。若指數不高不低，則可能已經感染很久了，只是抗體還沒消失，究竟那時候的感染，後來是自行痊癒，還是變成帶原者？則難以預料，需要檢驗糞便才知道。因此，抽血篩檢只是『敲門磚』，若陰性則應可不需擔憂，若陽性，則還需要做糞便的PCR去確認。

如果是阿米巴肝膿瘍，因為侵犯的是肝臟，雖可以抽取肝臟的膿液做阿米巴PCR，但此方法有肝臟出血風險，因此只要抽血篩檢阿米巴抗體陽性，就足夠建立診斷了。

阿米巴的治療

阿米巴有兩種生活型態：活動體和囊體。阿米巴平時以囊體躲藏潛伏，變成活動體則可以作怪引起疾病。因此治療用藥，也分成治療活動體，和治療囊體這兩種。疾病發作有症狀時，是用治療活動體的藥物Metronidazole (服立治兒錠250毫克)，每天3次，一次2顆到3顆，服用10天，以便迅速控制症狀。等這項治療完成，再用治療囊體的藥物Iodoquinol或Paramomycin消滅腸道內的阿米巴囊體，以避免日後阿米巴從囊體變成活動體，引起復發。這兩種治療囊體的藥物Iodoquinol和Paramomycin選擇一種使用即可，前者每天3次，一次1顆，服用20天，後者每天3次，一次2顆，使用7天。

治療活動體的藥物Metronidazole，在醫院、診所的醫師都能開立，治療囊體的藥物，不論是Iodoquinol還是Paramomycin，則列為『罕見疾病藥物』，只有疾病管制局有準備，醫院或藥局都買不到，醫師必須先確診並向衛生局通報個案為阿米巴痢疾，然後向疾管局六個分局申請藥物，將表格填妥傳真到所屬轄區的疾管局分局，分局同仁就會用快遞將藥物寄到醫院或診所，由醫師開給病人。相關聯絡電話和表格連結在此。http://www.cdc.gov.tw/sp.asp?xdurl=disease/disease_content.asp&id=769&mp=1&ctnode=1498#3

通報、追蹤和預防

如果確診為阿米巴感染，這是屬於第二類法定傳染病，醫生必須依法通報衛生局，因此衛生局或衛生所會有同仁打電話給患者本人瞭解狀況，在治療完成後，請患者再度提供糞便檢體，送去疾管局實驗室複驗確定PCR陰性。阿米巴治療好以後，血中抗體往往還會持續一段長時間，因此不用像梅毒一樣固定半年抽血追蹤抗體指數的。
阿米巴治療好，不會終生免疫，還是可以得第二次、第三次，因此有發生『口腔--肛門』性接觸的對象或伴侶，也應該接受檢查，以免你的病治好了，對方卻還帶原，又從對方再度感染到。此後應避免口腔--肛門』性接觸，以免再度感染阿米巴，也要注意安全性行為，才不會這次治好了阿米巴，下一次卻感染HIV。

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A君和B君經過糞便的檢驗後，都確診為阿米巴感染，醫師依法通報衛生局。在接受醫師治療、疾管局申請用藥後，糞便複驗已呈陰性。醫生在看診數次以後，詢問是否有『口腔--肛門』性接觸，A君和B君都表示確曾發生過數次。B君帶男友來檢查，亦發現阿米巴指數很高(1:256)，經糞便檢查確定有阿米巴感染，同樣接受治療，順利治癒。

抽血驗出阿米巴？

故事一：A君從同志交友網站約出網友發生一夜情之後，心中一直恐懼是否會感染HIV，於是前往台大醫院進行匿名篩檢。隔天早上打電話去問結果，負責匿名篩檢的小姐，告知A君HIV、梅毒都是陰性，但是阿米巴的抗體是陽性，指數是1比512 (寫做1:512)，可能感染了阿米巴原蟲，要A君抽空到台大感染科門診看診，進一步檢查。

A君想問：「我沒有不舒服，是怎麼得到阿米巴？」

故事二：B君最近因為兵役體檢驗出HIV，西方墨點法確認陽性，經過衛生所個管師介紹，到台大醫院感染科就診。抽血檢查發現CD4 = 650，病毒量 = 12000，還不需開始服藥。其他檢驗項目正常，但是阿米巴的抗體是陽性，指數是1:2560。醫生詢問了B君是否有肚子痛、拉肚子、肚子不舒服等症狀，B君說最近一個月是偶而會有肚子痛、拉水便的情形，次數多一些，以為是吃壞東西造成的。醫生請助理拿給B君三個收集糞便的空盒，要B君連續三天收集糞便，交回助理去做阿米巴的檢驗。檢驗結果，三套糞便的阿米巴抗原都是陽性，送去疾管局實驗室做阿米巴PCR也都確認陽性。

B君的問題：「阿米巴得了會怎麼樣？治得好嗎？」

阿米巴是什麼？

阿米巴，或叫阿米巴原蟲、痢疾阿米巴，是一種寄生蟲，透過食物或飲水傳染，進入人體的消化道造成感染，引起大腸炎，症狀是腹瀉、腹痛，甚至發高燒、解血便。厲害的時候，可以從消化道跑到肝臟、胸腔、甚至腦部，引起這些器官發炎化膿，稱為膿瘍，其中又以肝膿瘍最常見。不過很多人感染到阿米巴後，沒有出現不舒服，自行痊癒，也有人成為無症狀的帶原者，但是阿米巴已經活在帶原者的腸道內，可以傳染阿米巴給別人，也可能在日後發病，有點像HIV，是個潛伏的殺手。

怎樣會感染到阿米巴？

被感染的人，阿米巴會從糞便當中被排出，如果在衛生習慣不好、污水處理不當的地方，就可能污染到食物或飲水，傳染給其他人。因此，在東南亞、印度、非洲等地，因為衛生條件不佳，阿米巴是常見的腹瀉和食物中毒原因。在台灣，每年確診並通報的阿米巴個案大約100-200位，其中約40%是境外移入（外籍人士、國外旅遊等），另外10-20%是人口密集機構（教養院、精神病患收治機構等），然而剩下的40-50%阿米巴個案則都是本土個案，散發在台灣各處，不是外籍人士，沒有出國旅遊，也不是住在人口密集機構，大多數反而是住在台北、台中、高雄等都會區的年輕男性，其中約三分之一是HIV感染者，約五分之一曾有梅毒感染，而在HIV感染者當中，八成以上是男同性間性行為者，因此讓人擔心阿米巴是經由性行為傳染得來的。

『口腔--肛門』這樣的性接觸，是可以傳染阿米巴的，而在日本、澳洲等地，也都已陸續發現都會區的阿米巴感染，在男同志當中傳播，所以在先進國家，『口腔--肛門』這樣的性接觸，已經變成阿米巴重要的傳染途徑。雖說異性間性行為也可能有這種性接觸，目前觀察到的，仍是以男同性間性行為者佔大多數。

至於阿米巴跟HIV的關連性，是建立在共同的傳染途徑--性行為上。因為性接觸，讓得到HIV的人，比較容易得到阿米巴感染，反之亦然，先感染阿米巴、沒多久就感染HIV的案例，或者同時感染兩者的案例，都時有所聞。也許因為免疫力較弱，比較難控制阿米巴侵入內臟，我們確實觀察到HIV感染者出現阿米巴肝膿瘍的機會比非HIV感染者高，但是這種免疫力跟CD4數值無關，無論CD4高或低，都可以發生阿米巴肝膿瘍。在有阿米巴感染的HIV感染者個案中，只有約兩成是CD4<200，而有四分之一已在服用雞尾酒療法。因此，對於HIV感染者來說，阿米巴是一個常被同時診斷的疾病，就算一開始檢驗陰性，如果還有『口腔--肛門』這樣的性接觸，無論CD4再高，或是已經在服用雞尾酒療法，還是有罹患阿米巴、甚至發生阿米巴肝膿瘍的風險。

（待續）

一月份答客問

一月份的問題請留言於此。

上個月留言實在太多，已經佔用我不少個人時間，以致於沒空寫些針對傳染病健康資訊的文章，都花在回覆留言，特別是那些詢問『空窗期』、『HIV抗體或PCR檢驗是否準確』或是『這樣接觸是否會感染HIV』的類似問題。

此網站是我利用下班時間經營的，純屬志願性質，如果繼續『有問必答』，我遲早會負荷不了要關版，因此從這個月開始，我決定將不再回答關於『空窗期』、『HIV抗體或PCR檢驗是否準確』和『這樣接觸是否會感染HIV』的問題，如有相關問題，請自行爬文看過去的文章和留言。『答客問』資源將保留給HIV或其他傳染病的感染者為主。敬請見諒。