雜誌‧近視‧帕斯提 (positive)

高雄港

今天在診間，患者送給我一本知名雜誌的專刊，是他主筆的。我知道你開始猜想：「哪本雜誌？主筆是誰？」凡人皆八卦，我不怪你。但我今天要聊的是我的近視眼。

我有嚴重的近視，如果不戴眼鏡，我要跟雜誌接吻，才看得到字。

國小三年級，我開始戴眼鏡，成為班上的話題。「書念太多」、「閱讀姿勢不正確」、「電動打太多」、「書呆子」、「四眼田雞」等等，隨大家愛怎麼起鬨，任意賦予我得近視的原因，我只能自嘲自解、默默承受。連老師都來參一腳，把我當成引以為鑑的教案：「小朋友下課要多看綠色喔，才不會變成像羅一鈞要戴眼鏡」。如果當時隱形眼鏡已經普及，我大概會哀求爸媽去幫我買吧，避免被認出有近視。

後來隨著升學，班上越來越多眼鏡族，無人再把戴眼鏡當成話題。大學時代，眼鏡族成為主流，沒戴眼鏡的人反而被捉弄「不夠用功」，連病人都覺得戴眼鏡的醫生應該比較聰明。曾幾何時，近視這種「疾病」鹹魚翻身，甚至變成時尚潮流的一部份。社會對「近視患者」不再特殊對待。小朋友如果罹患近視，不致於垂頭喪氣，因為他們知道，在眼鏡的輔助下，他們長大以後可以跟社會上其他人一樣，發揮才能和價值。

從小，我就知道近視不會好，一輩子都要眼鏡作伴，我也曾因為近視而自卑，覺得我是個不完整的人。但我感謝發明眼鏡的人，讓我可以一路念到醫學系畢業、成為醫生。有了眼鏡，我可以工作、看診、寫部落格，幫助我能幫助的人。如果沒有眼鏡，我恐怕只是這個社會的負擔。

回過頭來，談談愛滋。

雞尾酒療法時代，吃藥可以讓HIV感染者活得很久、活得很好。不論是每天一次、早晚兩次、睡前一次，也許有點頭暈、噁心、腹瀉，也可能完全無感，總之每天吞幾顆藥，就可以把病情控制得好好的，只是不能停藥，就像得了近視只好認命戴眼鏡一樣。HIV感染者只要好好服藥控制病毒，完全不影響求學、就業的表現。

可惜，事情沒有這麼簡單。就像當年我戴眼鏡被同學嘲弄，祈求用隱形眼鏡「隱身」，HIV感染者雖然外觀無法被辨認，都擔心「吃藥」會變成洩漏身份的狐狸尾巴。因此把藥罐、藥袋藏在哪裡，在哪裡吃藥不會被發現，怎樣編理由去請假看診，成為全台灣一萬多名服藥感染者共通的煩惱。稀少的週末門診或夜間門診格外熱門，不僅僅是為了方便，而是很多HIV感染者每三個月請假看診，已經被老闆盯上，真的需要能兼顧工作、安心就醫的環境。

即使在這麼困難的環境下，眾多的HIV感染者，仍然兢兢業業，努力工作著。我想稱呼他們為帕斯提（positive）。國外有很多知名帕斯提，例如NBA球星、奧運選手、百老匯演員、音樂家等等。在台灣，有幾位公開現身的帕斯提，像是亞輝、光哥、瓢蟲，讓社會看見感染者的面貌和生命歷程。更多的是「隱身帕斯提」。他們對社會做出的貢獻，其實早已深植在你我生活裡，只是你沒發現而已。從食衣住行到育樂，無論士農工商軍公教，文學藝術建築新聞服務金融業，律師、醫師、會計師，各行各業都有帕斯提，在各自的舞台上，賣力工作，為社會服務。

就像我現在翻閱的這本雜誌專刊，出自隱身帕斯提之手，感謝雞尾酒療法，讓他能繼續發揮文采；感謝眼鏡，讓我能輕鬆地閱讀創作。你的感染、我的近視，都是慢性疾病，醫學發明彌補了失能，讓我們能夠發揮所長、貢獻社會，不再只是拖油瓶，有了活下去的價值和勇氣。現今人們已經不再醜化近視，期待有一天，為數眾多的隱身帕斯提，也能享有眼鏡族的待遇，雲淡風輕地公開自己的慢性疾病、正大光明地吃藥，帕斯提在各行各業的貢獻，能公平無懼地為世人所知，贏得應有的掌聲。

謹以此文，祝讀者中秋節快樂。尤其是隱身帕斯提們，多謝有你！

免疫重建後的甲狀腺機能亢進：低血鉀下肢無力

這幾天，在論壇上看到感染者描述吃【克為滋+快利佳】兩年多，最近突然發生低血鉀症、鉀離子低，造成四肢無力，去掛急診。

我想到多年前的類似個案：年輕的男性HIV感染者，診斷時CD4=90，開始服用雞尾酒療法，處方是克為滋+瑞塔滋。服藥15個月之後CD4已經超過500，免疫力恢復的相當不錯。 

只是又過了3個月，我收到他的來信：「我星期六晚上突然站不起來，兩腳無力！我朋友趕緊送我到醫院。醫生診斷出，缺少鉀離子，後來到門診也確認是低血鉀症。」

羅醫師聽完眉頭一皺，認為案情並不單純。在亞洲，年輕人莫名其妙出現低血鉀加上雙腳無力，甚至像「鬼壓床」爬不起來，必定要懷疑一種病症，叫做「週期性無力」(periodic paralysis)，而最常見的病因就是甲狀腺機能亢進。

甲狀腺是位於喉結下方的內分泌腺，當甲狀腺機能亢進時，特別是食用大餐或過量的碳水化合物（例如喝了1000cc的可樂）以後，會造成血中的鉀離子過低，導致神經傳導失常，發生下肢無力的現象。治標的方式是以點滴補充鉀離子，下肢無力就可以完全恢復，但是源頭的甲狀腺問題，也必須解決，否則低血鉀的問題還會復發。

因此，當時我給的建議是：「你的兩腳無力、鉀離子低，聽起來很像是一種『週期性無力症候群』，常在大餐過後因為碳水化合物吃太多，引起血中鉀離子變低，就造成肢體無力，一般是由下肢開始，腳指、腳掌、小腿、大腿，一路向上，是種很恐怖的感覺。這跟HIV本身應該是沒有關係，反而要檢查一下甲狀腺機能能是否亢進，如果是甲狀腺機能亢進引起，就需要吃藥控制甲狀腺功能。」

經過腎臟科醫生和內分泌醫生的檢查，包括抽血檢查甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體、甲狀腺超音波，果然證實是甲狀腺功能機進，而且是一種自體免疫的甲狀腺疾病，叫做「葛雷夫氏病」(Graves' disease)，自己身體免疫系統不正常激化，產生出刺激甲狀腺素分泌的抗體，除了手抖、心悸、腹瀉、體重減輕等症狀，還常會有凸眼。我的患者上述症狀幾乎都有，但經過服藥控制之後，甲狀腺功能已經控制良好，身體也恢復健康了，目前活蹦亂跳好得很。

後來查詢醫學文獻，發現從1998年起，就陸續有歐美的醫師發表案例報告，描述HIV感染者在服用雞尾酒療法、免疫力上升後，出現自體免疫的甲狀腺疾病。而且服藥後不是立刻出現，而是通常在服藥後8到33個月之間才發生症狀，CD4往往比服藥前升高了200到500顆。可能是因為快速的免疫力重建，讓免疫系統出現不正常激化，導致身體產生甲狀腺相關抗體。要注意的是，跟患者服用哪一種HIV藥物是無關的，也不需要為了甲狀腺的問題，作HIV治療上的任何調整。

HIV感染者服藥後出現自體免疫甲狀腺疾病，畢竟很少見，醫學文獻上大概還不到100例報告，讀者請勿憂慮自己會在服藥後出現這種病症，機率是很低的。論壇上那位病友自述，已經去看腎臟科。台灣的腎臟科醫生對於低血鉀、週期性麻痺、甲狀腺機能亢進的三角關係，都是很有經驗的，應該會幫這位病友找出正確的病因。

延伸閱讀：
鬼壓床？甲狀腺毒性麻痺作祟 (聯合新聞網)
鬼壓床！談「低血鉀週期性麻痺症」(KingNet國家網路醫院--鄭宏益醫師)

9月話題--我和衛生局(所)個管(公衛護士)

東北角海岸

在台灣，每個HIV感染者被通報之後，都有衛生局(所)指派一位個案管理師(或公衛護士)負責，第一次見面是填問卷、發醫療服務卡，其後就是三個月或半年左右，會以電話聯繫追蹤，主要是詢問就醫治療狀況、提供衛教資訊。

很多人搞不清楚以下的名詞：

衛生局、衛生所、疾管局 -- 在台灣，中央和地方都有衛生單位。縣政府和直轄市政府的衛生單位叫衛生局、鄉鎮市區的衛生單位叫衛生所，疾管局則是中央機關。直接聯繫追蹤感染者的單位，是居住地所在鄉鎮市區的衛生所（例如三重區衛生所、竹山鎮衛生所），而不是縣市政府的衛生局。台北市比較特別，是把各區的個案管理師都集中到昆明院區樓上辦公，但是仍然是按行政區負責的（例如信義區有信義區的個管師、中正區有中正區的個管師）。除非有特殊狀況，否則疾管局、衛生局是不會直接去聯繫感染者的。

衛生局(所)個管、醫院個管 -- 雖然都叫個案管理師，醫院裡的個管師是負責感染者就醫看病的相關事宜，衛生單位的個管師是負責感染者牽涉到公共領域的相關事宜（例如接觸者的追蹤），雖然衛教工作可能是重疊的，實際上雙方各有執掌。

我知道很多衛生局所的同仁有在閱讀心之谷。這個月，版主想邀請各位讀者，分享你跟衛生局(所)個管(公衛護士)的相處經驗，不管是正面的、負面的，都歡迎讀者提供，讓這方面的資訊，能夠更透明化、更讓大家瞭解。

2012年9月答客問

基隆中元祭

各位讀者，9月份的問題請在此標題下留言。因為每日留言重覆很多，所有留言都必須經過版主審核才會發佈。留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。