預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II

平溪 天燈

是否該為另一半而吃藥? 不能只看科學證據、或是訴諸道德，而要考慮感染者和伴侶之間的實際狀況。我舉以下兩個例子來討論。

案例一：

A君上週診斷HIV感染，CD4=590，病毒量=15000，推測是半年前的一夜情被感染。他前天鼓起勇氣，告訴交往3年的伴侶自己有HIV感染，苦苦道歉後，請對方去做匿名篩檢，篩檢結果為陰性。A君今天回診時，伴侶陪同在旁。A君知道自己的健康狀況可以先追蹤，但是他希望醫生讓他立刻開始吃藥，以降低傳染給另一半的機率，「有副作用也沒關係，今天就開始。」伴侶也支持A君的決定。

這個案例要注意「用吃藥來贖罪」、「用吃藥換取對方留下來」這兩件事。故事發生得太快，A君懷抱著出軌、感染、伴侶可能被傳染的種種罪惡感，會急著想做點什麼，來彌補感情關係、留住伴侶。但是A君了解吃藥一輩子不能中斷、吃藥的副作用是怎麼一回事嗎? 萬一伴侶後來決定分手，A君是否就會放棄吃藥呢? 這些都是要仔細考慮的。可能需要分別進行單獨的討論，以免因為另一半在場而口是心非。

單獨晤談後，我們了解到，A君急著想開始服藥，有很大的因素，確實是為了贖罪，怕伴侶因他出軌而分手，其實A君會擔心藥物副作用，但他更怕不吃藥會失去伴侶。伴侶說「生病就趕快吃藥，把身體照顧好。」A君覺得只要開始吃藥，就可以讓伴侶看到他的努力和改變。

A君的伴侶則是表示，雖然生氣A君不忠，但是願意接受他的道歉，希望幫助他照顧身體，所以叫他趕快吃藥，可是聽醫生說才知道原來還有「不吃藥、先追蹤」這個選項，如果可以不用吃藥，他不會強迫A君為了他而勉強自己去吃藥。

我們將A君和伴侶再度集合，澄清彼此的想法，並且強調，保護伴侶最重要的方法，其實是「性行為戴套」，光吃藥是不夠的。我請A君考慮兩個星期，跟伴侶好好討論，再決定是否要開始吃藥。

兩星期後，A君和伴侶表示，他們查了很多資料，彼此討論清楚了，他們性行為一定會戴套，為了讓彼此更安心，他們還是想開始吃藥，A君服藥後的適應期，伴侶會盡力陪伴。因此，我就讓A君開始吃藥了。

案例二：

B君診斷HIV感染兩年，尚未服藥。B君半年前開始有交往對象，至今B君不敢告知對方自己有HIV。雙方週末常同住，發生過幾次性行為，都因為對方堅持無套，B君迫於無奈就允許對方不用保險套。B君今天回診時，得知CD4=370，病毒量=103000。由於CD4逼近350、病毒量也偏高，醫生建議B君開始吃藥，是為自己也為對方，但是B君害怕吃藥會被對方發現、導致分手，遲遲不能下決定，重複詢問：「可以不要吃藥呢?」。

以這個案例來說，B君原本就該為了自己的健康狀況吃藥了，大家也會擔心另一半被感染，希望B君吃藥、用保險套，來保護對方。但是顯然雙方關係是不平等的，B君不敢對抗另一半對無套的堅持，更怕對方發現自己有HIV就會分手，因此吃藥變成難題。

這是HIV感染者在伴侶關係常見的困境，因為害怕分手而選擇隱瞞，導致罪惡感和羞恥感，成為弱勢、依賴的一方，不敢表達自己的想法、不敢要求對方戴套。「一旦知道，就是結束」這樣的想法，凌駕健康考量，成為B君行為的最高指導原則。假如硬逼B君吃藥，B君拗不過勉強領藥回家，還是害怕吃藥被另一半發現，結果往往就是沒吃、丟掉，或者是三天有吃兩天不吃，造成抗藥性。

最好的情形，當然是B君能把真相告知另一半，就不用擔心吃藥被發現。我們可以跟B君沙盤推演、指導告知技巧，但是對方知道後會有什麼反應，確實難以預料。即使用「結束又怎樣」企圖點醒B君，分手的恐懼已在內心深植，他就是不願意冒險、跨出第一步。

暫時無法告知真相，只好退而求其次，從「要求戴套」和「吃藥降低傳染力」著手。弱勢、依賴的一方，會習慣維持現狀、不想改變，因此首先要強調B君必須改變，否則對方日後感染了，回頭發現是B君隱瞞並傳染，關係照樣可能結束，還有法律問題要面對。鼓勵B君「你可以做得到」，幫助B君發掘問題、找出答案，例如：該講哪些理由讓對方願意戴套? 或是願意讓你幫他戴套? 或是乾脆拒絕性行為? 該把藥藏在哪裡? 何時何地可以吃藥不被對方發現? 該怎麼樣處理用剩的藥罐和藥袋?

改變行為不是容易的事情，我們盡力嘗試、幫忙找方法，也讓B君喘口氣，回去消化所有的資訊和建議，考慮一陣子。兩星期後，B君說他準備好了，決定開始吃藥；暫時他會先用「累」當理由、拒絕發生性行為，日後盡量試試看，要求對方戴套。這個案例是現在進行式，我們持續關注和支持B君，更希望幫助B君尋回自信和勇氣，向另一半告知真相。

小結

由A君和B君兩個例子，希望讀者能夠稍微體會「為另一半吃藥」的複雜狀況。有句很發人省思的話，是一位感染者告訴我的：「有個人願意接受我生病這件事情，我當然會願意吃藥。」如果伴侶之間敢說出真相、彼此扶持，吃藥才不會戰戰兢兢、唯恐對方發現。只有一方默默為伴侶服藥，另一方卻蒙在鼓裡，只怕攤牌時刻還是心痛，用心良苦都成空。

預防伴侶感染，不能只由感染者擔責任，另一半的支持更是關鍵。

預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I

石碇 烏塗溪

尚未服藥的HIV感染者，每3到6個月回診看CD4和病毒量的抽血報告：

「CD4比上次降低一些，這次是450顆。病毒量5萬2800，跟上次差不多。依你目前個人的狀況，還不用吃藥，先繼續追蹤就好。」

以往只要講到這裡就結束了。現在我會多說幾句：「但是也有人是為了另一半吃藥的。最近新的治療建議是，如果你有持續發生性行為的對象需要保護，你提早開始服藥、把病毒量控制好，可以降低96%的傳染機率，減少對方被感染的可能。你有這樣的對象嗎?」

我問完後，會出現各式各樣的答案。有些人沒有交往的對象或伴侶。很多人確實有對象或伴侶，可能同樣是HIV陽性，也可能沒有HIV。針對最後這一群人，我們叫做「HIV正負相異伴侶 (serodiscordant couple)」可以考慮服用雞尾酒療法來預防另一半被自己傳染HIV。

這項新作法的根據，是一項由美國主持的大型跨國愛滋研究結果，2011年8月發表在新英格蘭醫學期刊。科學家在非洲、亞洲、美洲共9個國家，將1763對HIV正負相異的伴侶納入研究，其中97%是異性戀伴侶。所有感染者的CD4都介於350到550之間，被科學家隨機分配為兩組，實驗組共886對，有感染的一方立刻開始服藥；對照組共877對，感染者等到CD4降低或有發病症狀才開始服藥。透過病毒基因序列比對，在平均追蹤1.7年期間，實驗組只有1位伴侶被傳染，對照組則有27位伴侶被傳染。實驗組跟對照組相比，傳染風險減少96%。

因為兩組有這麼明顯的差異，這個研究成果廣受世界矚目，歐美國家最近紛紛將「預防伴侶感染」納入治療建議當中，並且推論在同性伴侶也適用。主要的科學原理，是雞尾酒療法會使血液和生殖器體液的病毒量大幅降低，減少另一方HIV經由性行為傳染的機率。科學家也發現，為「預防伴侶感染」而服藥的感染者，會比「為自己服藥」的感染者，更能堅持規則服藥，可能是出於盡力保護對方的心理。

大家可能好奇，實驗組為什麼有1位伴侶被傳染？事件發生在感染者服藥3個月時，作者並未進一步說明，我推測是血液和生殖器體液的病毒尚未控制住、也沒有使用保險套。一般來說，服藥3到6個月之間，血中病毒量才會測不到。但即使血中病毒量測不到，精液、前列腺液的病毒量可能仍測得到、仍具傳染力。感染者如果要保護另一半，無論服藥、不服藥，保險套都是必備品。假如無套，就無法避免伴侶被傳染的可能。

感染者想預防另一半被感染，有三招：
1. 提早開始雞尾酒療法，將病毒量控制住，傳染風險可以減少96%。
2. 性行為(包括口交)全程戴保險套，避免生殖器體液直接接觸到另一半的生殖器、肛門和口腔黏膜。只要保險套沒破，伴侶就不可能被傳染。
3. 萬一無套性交或者保險套破了，儘速於72小時之內讓另一半接受預防性投藥，傳染風險可以再降低80%以上。

這裡講的都是「為另一半服藥」的好處，但要感染者出於愛心或是道德，為伴侶服用雞尾酒療法，雖然理由冠冕堂皇，但感染者仍然應該仔細考慮，是否要為了另一半，提早承受藥物副作用、或是服藥帶來的不便呢? 版主在下一篇繼續討論。

(新聞) 防愛滋新藥美核准上市 濫用恐引發抗藥性

【張翠蘭、高子航╱綜合外電報導】

美國前天核准第一款可預防感染愛滋病毒的藥物「舒發泰」(Truvada)，研究顯示，該藥能降低感染愛滋病毒機率最高達七成五。國內醫師指出，舒發泰確實可避免愛滋病毒入侵與繁殖，但需小心可能因此造成濫用，反而引發抗藥性與更多愛滋感染者。

舒發泰二○○四年已上市，原被核准配合其他藥物一同治療愛滋患者，美國最新核准該藥可用於預防感染愛滋。研究顯示，異性戀伴侶中若有一人為愛滋患者，未帶原的另一半服用舒發泰，感染愛滋病毒機率可減少七成五；另有研究發現，性生活活躍、未感染愛滋病毒的男同性戀者，若每天服用舒發泰，搭配使用保險套，感染愛滋風險減少四成二。

搭配使用保險套

衛生署疾病管制局防疫醫師、台大醫院內科兼任主治醫師羅一鈞昨說，舒發泰現為國內愛滋第二線治療用藥，一顆要價七百零五元，第一線用藥同成分藥物僅三百元，患者第一線治療失敗或有副作用，才可申請使用舒發泰；該藥可避免愛滋病毒入侵與繁殖，確實可能對有高風險性行為者具預防作用。

但羅一鈞指出，美國已提醒舒發泰須長期服用，並搭配使用保險套、定期篩檢愛滋，才有預防效果，民眾不可當成一次性的用藥，以免造成抗藥性與更多危險性行為，導致感染愛滋。

台代理尚未申請

愛滋病感染者權促會理事長張維也說，擔心此藥若核准用於預防，會本末倒置造成更多愛滋感染者，仍應加強宣導安全性行為與自我保護，衛生署應謹慎審查。

衛生署食品藥物管理局藥品組簡任技正戴雪詠說，舒發泰現為愛滋治療用藥，若要用於預防，藥廠須提出新適應症申請才會審查。舒發泰台灣代理禾利行總經理鄭文同回應，是否在台申請新適應症，仍待美國總公司指示。

預防與治療愛滋須知

．避免參加轟趴、性派對，或有多重性伴侶等危險性行為。

．性行為應全程正確使用保險套。

．避免與性交史不明對象發生性行為。

．拒絕毒品，尤其勿共用針頭。

．高危險群每半年應接受愛滋篩檢。

．國外研究發現，現行愛滋治療用藥「舒發泰」可當成預防用藥，但須配合安全性行為與定期篩檢。

資料來源：羅一鈞醫師 

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昨天跟記者高子航先生，就這個議題討論了很多，今天看到蘋果刊出，很感謝記者很專業的報導。

我最擔心的是民眾會產生「吃一次就有效」這種錯誤觀念，實際上即使花大錢買到Truvada，必須「持續長期服用、搭配保險套」，才有預防效果，絕對不可以當成一次性的用藥，否則反而可能造成HIV抗藥性。

聽說最近坊間有跑趴者會兜售「娛樂藥包」，除了K他命、搖頭丸、安非他命、肛門鬆弛藥物（RUSH）、壯陽藥物之外，還販售從非法網站郵購買來的「愛滋預防藥物」。請讀者千萬不要被「愛滋預防」這個名詞迷惑，吞一顆藥「吃了再上」是沒辦法預防HIV的，不安全性行為之後必須連續服用28天。如果你只吃一次、沒繼續吃，要是真的感染到HIV，就很可能有抗藥性，反而讓治療陷入困境，得不償失。請讀者務必拒絕這種推銷，不要上當！

激情過後--西雅圖男同志HIV感染風險評分表

九寨溝珍珠灘瀑布

(10/15刊登、10/16酌修)

心之谷的常見問題之一，是『我會不會得HIV?』。這種問題有如算命，神仙也難算準。但是假如有好的理論和工具，也許能像天氣預報，至少有一定的參考價值。

西雅圖的華盛頓大學團隊，針對1900多名男性間性行為者，進行長達近7年的追蹤，發現有101位感染HIV。他們就這些研究對象的行為風險因子進行分析，在2009年設計出一套評分表，提供給照顧男同志的醫護人員，用來評估HIV感染風險。如果你本身是男同志，也可以試著用這份評分表算自己感染HIV的風險。

下圖是這份評分表的分數玩法：

各位看完這份評分表，恐怕會有疑惑：為什麼用搖頭丸或RUSH的計分最重？得過性病的權重也滿高的，反而性伴侶眾多只佔3分，無套肛交只佔1分？

這反映出一個概念：無套肛交雖然是感染風險最高的性行為，還是要「對方有HIV」，才有可能被傳染。你可以看到其他3項評分項目，都是在計算對方有HIV的可能性。更進一步來說，是計算你的「性行為圈子」和「性行為對象選擇條件」的風險。

許多研究都指出，使用搖頭丸、RUSH、以及其他娛樂藥物，受同儕團體影響很大。用藥變成人際圈子裡的文化，可能成為開放、新潮的象徵，新手要融入圈子，想不用都不行。除了享受快感，使用搖頭丸、RUSH，對個人而言，代表願意接受新的事物，走出理性的防護罩，取得同儕的接納信任，在圈子裡找到歸屬感。這對因社會壓力必須小心翼翼、戴面具演戲的人來說，有著難以言喻的吸引力。

用搖頭丸、RUSH後，情緒高漲，自我感覺良好，警戒全然放鬆，容易吸引並接受陌生的性行為對象，往往就無法再兼顧保護措施。這種場合，無套猛攻、多P、輪交、雙肛交等極高風險的行為，很容易發生。圈子裡若有病毒量高、又愛從事高風險行為的人，就很容易一炮多響，造成多人同時中獎。

曾得過梅毒、淋病之類的性病，除了表示保護措施不夠，更反映你的小圈子的享樂指數，或是你選擇對象的條件，容易選到風險偏高的人。這是個警訊：這次幸好是梅毒，還可以治癒；下次對象有HIV，你恐怕就中頭獎了。

此外我想補充，從醫學上來說，罹患梅毒、淋病、披衣菌等性病，如果沒治療，會讓生殖器黏膜出現缺口，給HIV開一扇長驅直入的大門，讓性行為時感染HIV的機率大增。因為我個人也同意這這一項的計分應該給的比較重。

HIV感染者常會回想：如果時光倒流，有什麼辦法能不得HIV嗎？還沒感染的你，或許覺得禁欲是唱高調，保險套常忘記帶，那麼至少請努力做到以下3點：

1.    請不要用搖頭丸、RUSH或其他娛樂藥物來助「性」。你知道酒後開車很危險，在High的狀況下做愛，同樣可怕，簡直像是邀請HIV住進你身體。

2.    追殺梅毒、淋病等性病。如果出現生殖器潰瘍、突起物、小便疼痛等症狀時，請迅速就醫治療好。持續有性行為發生但沒症狀的人，也請每隔半年做匿名篩檢，找出潛在性病加以治療，不要讓HIV有縫隙可以鑽。

3.    減少性行為對象人數。記得舊金山同志圈的名言：「每一次的性行為，都在重溫對方終生所有對象帶有的疾病。」性行為人數越多，風險當然越高。身體是你自己的，最終只有自己能負責，不要白白賠上健康。

此外，有益友在同場合，多一雙眼睛，提醒自己注意風險和保護措施，也可能在關鍵時刻，幫你避免掉不想要或不安全的事情發生。

行為是很複雜的事情，上述的說明過份簡化，出發點是讓普羅讀者都能看得懂。希望讀者能想想自己該怎麼做，才能降低感染HIV的風險？那麼事後懊悔來心之谷求助的人數，或許就可以減少吧。


參考文獻：Prediction of HIV acquisition among men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2009; 36:547-555.

提升免疫力的健康食品?

大家都知道感染HIV後免疫力會變差，差到一個程度就要開始吃藥。吃藥後，也有人看著CD4龜速增加，望眼欲穿，恨鐵不成鋼。許多感染者關心：『怎樣維持免疫力、增強免疫力? 坊間有許多標榜『提升免疫』的健康食品。究竟對HIV感染者有沒有用呢?』

首先，『健康食品』是法律名詞，受到健康食品管理法的規範，不可以亂用。法律對健康食品的定義是：『具有保健功效，並標示或廣告其具該功效，且須具有實質科學證據，非屬治療、矯正人類疾病之醫療效能為目的之食品』。一般食品，包括坊間所稱保健食品，如果沒取得衛生署健康食品查驗登記許可證，卻宣稱為『健康食品』，就可以移送法辦。

要成為『健康食品』，必須經過衛生署的健康食品查驗登記。目前通過查驗登記，屬於『免疫調節功能』這類的健康食品，共有32項，包括XX牌靈芝、XX牌蜂膠、XX牌人蔘膠囊、XX牌綠藻等等，讀者可以到衛生署食品藥物管理局的網站去查詢清單。

通過健康食品查驗登記的產品，往往就會打著『國家認證』的旗號，大肆宣傳免疫功效。可是，聰明的你，應該仔細想想，究竟『國家認證』了什麼?

要得到免疫調節健康食品的『國家認證』，要有『實質科學證據』，但是這所謂的科學證據，其實沒有想像中複雜。只要取得至少10隻小鼠，做下列任何一項實驗：(1) 脾臟或淋巴結細胞增值反應 (2) 抗體分泌實驗 (3) 細胞激素分泌實驗 (4) 分離脾臟細胞及表面標記分析 (5) 自然殺手細胞活性 (6) 吞噬細胞活性 (7) 特異性抗體產生 (8) 特異性T細胞增殖反應 (9) 特異性細胞激素製造 (10) 遲發性過敏反應。

上述這些實驗只要有一項好的結果，就可以據此向衛生署食品藥物管理局申請『免疫調節健康食品』的查驗登記。衛生署只做書面審核，不會驗證實驗，究竟老鼠發生什麼事，只能由廠商提供的資料判斷。書面審核通過，就能成為『免疫調節健康食品』。在衛生署的網站上，你會看到產品註記是『產品宣稱功效：有助於抗體生成...』，到了電視廣告，卻變成『國家認證有助於免疫力提昇』，這文字遊戲，就讓觀眾相信吃了會讓免疫力變好。

以暢銷的某靈芝產品為例，從老鼠實驗得到的結果是：『產品宣稱功效：有助於抗體生成、免疫細胞增生能力、調節T細胞功能、自然殺手細胞活性、吞噬細胞活性』。雖然效果看起來洋洋灑灑，卻沒有一項是專門針對CD4細胞。『免疫力』是個很空泛的字眼，實際包含很多免疫系統的指標，廣告只籠統的說『提升免疫力』，提升的究竟是不是需要提升的免疫指標? 還是反而讓好端端的免疫指標飆升，反而有害健康? 更何況，老鼠的免疫系統，並不等於人的免疫系統。

以HIV感染來說，免疫重點指標就是遭破壞的CD4細胞，究竟這些健康食品是否能讓HIV感染者的CD4上升? 答案是『不知道』。老鼠不會得HIV，所以不可能找到模仿HIV感染的老鼠來做實驗。只靠健康的老鼠做實驗的結果，想套用在複雜的病人身上，相當勉強，很難說服醫師，還是需要做人體試驗才知道。目前的免疫調節健康食品，沒有任何一項是做過人體試驗的，畢竟做人體試驗是昂貴而且冒險的。所以讀者去問醫師『XX健康食品有沒有效』，醫師必定持保留態度。畢竟我們診治的是人，不是老鼠。

沒有人體試驗，我們不知道吃健康食品對HIV感染者是否有益、還是有害。小明很開心食用後CD4上升、病毒量降低，但是CD4和病毒量就像股市一樣，原本就會震盪波動，小明如果沒食用，CD4可能也會上升、病毒量會降低，跟健康食品其實無關。就算對小明有效，對小華也不見得有效，對小強甚至可能有害。身為醫師，我不會建議你去花錢對健康下賭注，把自己當成白老鼠玩。

總之，在各位花錢去買宣稱『提升免疫』、『國家認證』的健康食品之前，請先想想，這錢花得值不值得。大家對服藥總是提心吊膽，但是對於證據僅僅只是老鼠實驗的健康食品，其實也該考慮周詳，不要人云亦云、盲從跟隨，花錢當冤大頭。

參考資料：衛生署食品藥物管理局『健康食品之免疫調節功能評估方法』(Word檔)

HIV感染者出國前的準備(3)--預防保健篇

出門在外，看似愉快的異國美食、壯麗山川、甚至浪漫邂逅，可能都暗藏生病的危機。怎樣玩得開心又不生病呢? 以下是你該注意的事情：

吃得安全：切勿生食

食物中毒引起的急性腸胃炎，是排名首位的旅遊疾病，尤其是到東南亞、中國、印度、非洲等衛生可能較落後的地方，品嘗不乾淨的路邊小吃後，常會引起上吐下瀉。在HIV感染者更要小心，因為食物中毒的常客『沙門氏菌』，特別容易在HIV感染者造成疾病，甚至蔓延到腸胃道以外，引起菌血症之類的嚴重問題。

出國旅遊時，面對美食當前的誘惑，切記『生食生水不能入口』。水果最好削皮再吃，以免吃下果皮上的細菌。生菜、冷盤、生魚片、沒烤熟的肉或青菜，不碰為妙。路邊的冰品、加冰的飲料，可能使用自來水或地下水做成的冰塊，大腸桿菌常常就這樣被吃進去。

農場鮮擠的牛奶或羊奶，必須問清楚是否經過巴斯德滅菌的標準處理 (Pasteuralization)，否則喝下去可能感染到細菌。超市、賣場、便利商店賣的非真空包裝的即食商品，假如運送、保存過程沒有管控好，或是置放太久，內容物就容易腐敗長菌。就算不是吃東西，也可能禍從口入。在河川、湖泊、池塘、泳池游泳，或是泡溫泉時，切勿把進入口鼻的水吞下肚。

瘧疾預防

瘧疾是一種寄生蟲傳染病，可以引起嚴重的貧血、腎衰竭、腦水腫等健康問題，在CD4偏低的HIV感染者，瘧疾症狀通常會比較厲害。瘧疾是透過蚊子叮咬傳染的，台灣已經早就根除瘧疾了，但是世界上還有很多地方存在瘧疾，例如東南亞、非洲、大洋洲、中南美洲。要知道你去的地方有沒有瘧疾，可以到疾管局的國際旅遊資訊網站：，用下拉選單找出你要去的國家，就會有完整的旅遊傳染病資訊，包括那裡是不是瘧疾的疫區。

假如你要去瘧疾的疫區，必須做好以下兩件事：服用瘧疾預防用藥、避免被蚊子叮咬。瘧疾的預防用藥有好幾種，視地區、國家的流行抗藥性，會選擇氯奎寧 (chloroquine)、美爾奎寧 (mefloquine)、去氧羥四環黴素 (doxycycline)，或是Malarone其中一種。有的藥必須在出發前2-3週就開始吃，有的出發前1-2天開始吃就好。這些細節在此不贅述，請洽詢你的感染科主治醫師，或是各地的旅遊醫學門診。疾管局委辦的旅遊醫學門診，有署立基隆醫院、台大醫院、台北馬偕、三軍總醫院、壢新醫院桃園機場醫療中心、台大新竹分院、署立台中醫院、童綜合醫院梧棲院區、成大醫院、署立花蓮醫院、小港醫院、高雄市立聯合醫院美術館院區。詳細資訊請見此連結。

大部分服用雞尾酒療法的感染者，都可以安心服用瘧疾的預防性投藥。只有使用快利佳或諾億亞的人需要注意，因為這兩種藥跟美爾奎寧、Malarone會有交互作用，美爾奎寧可能會降低快利佳和諾億亞的濃度，Malarone則可能需要增加劑量。為了避免交互作用，在使用快利佳或諾億亞的人，可能就寧願選擇其他瘧疾預防用藥。

即使服用瘧疾預防藥物，還是要避免被蚊子叮咬，以免感染到抗藥性的瘧疾，或是罹患其他蚊子傳播的傳染病，例如登革熱。在戶外活動時，穿著淺色長袖、長褲，裸露部位擦防蚊藥膏或噴防蚊液，可以減少被蚊子叮咬的機率。住宿要選擇有紗門、紗窗的房間，睡覺時使用蚊帳，並檢查蚊帳是否有破洞、蚊帳內是否有蚊子。利用外出時，請旅館在房內噴殺蟲劑、點蚊香，以驅趕蚊子。

到瘧疾疫區旅遊期間或旅遊後，如果出現發燒、發冷或類感冒症狀，請趕快看醫生，檢查瘧疾，以免延誤治療。

疫苗接種

一般人出國旅遊，如果是到衛生條件比較落後的國家，醫生會建議接種一些疫苗，以預防特殊傳染病。不過，『活性減毒疫苗』在CD4小於200的感染者，接種可能有致病風險，通常不建議接種。這類疫苗包括：麻疹/德國麻疹/腮腺炎三合一疫苗 (MMR)、口服小兒麻痺疫苗、口服傷寒疫苗、水痘疫苗、黃熱病疫苗、卡介苗，在CD4小於200時不宜接種。CD4超過200的人，可以接種大部分的『活性減毒疫苗』，但是口服小兒麻痺疫苗、口服傷寒疫苗，仍然不宜接種，要用注射型的小兒麻痺疫苗、傷寒疫苗代替 (注射型的就是『死疫苗』)。

除了上述的疫苗之外，其他疫苗都是『死疫苗』，HIV感染者不論CD4高低，都可以安心接種，CD4越高，接種效果會越好。這些疫苗包括：A型肝炎疫苗、B型肝炎疫苗、流感疫苗、日本腦炎疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、注射型小兒麻痺疫苗、狂犬病疫苗、注射型傷寒疫苗、HPV疫苗、破傷風/白喉疫苗等。去哪個國家該接種什麼疫苗，請參考疾管局的國際旅遊資訊網站，並洽詢感染科主治醫師，或是各地的旅遊醫學門診。

接種疫苗後假如去驗血，通常會看到HIV病毒量稍微升高，這是正常的反應，在疫苗接種4-6週後，就會下降回復到原先範圍。

性病預防

研究顯示，出國旅遊時，性行為的頻率和對象都會增加。HIV感染者如果在國外一夜風流，可能感染到梅毒、淋病、B型肝炎、C型肝炎、阿米巴痢疾等疾病，也可能傳染到國外特殊的HIV亞型、或是抗藥性的HIV，影響治療效果。因此，出國旅遊時，還是要注意安全性行為。

高山症

一般人如果快速登高，海拔差距超過2500公尺，很容易因為氧氣稀薄，出現缺氧的『高山症』。主要症狀是頭痛、噁心、嘔吐、疲倦、厭食、頭暈、失眠。高山症可以服藥預防，常用藥物是丹木斯 (Diamox, 學名acetazolamide)。由於丹木斯屬於熿胺類藥物，跟肺囊蟲肺炎藥物撲菌特 (Baktar, 學名TMP/SMX)結構類似，HIV感染者如果對熿胺類藥物或撲菌特曾發生過敏或副作用，服用丹木斯要特別小心，可能出現類似的過敏或副作用。

器官移植感染HIV--國外案例整理

有讀者問『經器官移植手術感染HIV』的報告，國外案例不多，我整理如下：

1982~1987--在愛滋疫情之初、雞尾酒療法尚未問世的時期，總共有9起因器官移植傳染HIV的事件，造成20名受捐者感染。當時連藥物都沒有 (第一個愛滋藥物AZT是1987年3月FDA才核准的)，有7名受捐者在案例報告裡記載已死亡，其他13名受捐者的案例報告，沒有提到後續健康狀況。

時隔20年後，早已進入雞尾酒療法時代，才再有器官移植傳染HIV的新案例：

2007--美國芝加哥，一位接受肝臟移植的患者，在移植後第10個月，器捐中心通知患者的醫院：因為從同樣捐贈者接受器官移植的患者，被發現感染HIV和HCV，回溯檢驗捐贈者的檢體，才發現捐贈者處於HIV和HCV的空窗期。這位接受肝臟移植的患者，此時檢驗HIV和HCV都是陽性，CD4只有34顆，開始接受雞尾酒療法，但是發生泌尿道感染、病毒性肺炎和急性腎衰竭，在移植後滿1年時不幸死亡。據美國媒體報導，這位捐贈者的器官總共移植到4位患者身上，4位都感染HIV。但是只有這位接受肝臟移植的個案有被發表在醫學文獻上，其餘3位受贈者的後來健康狀況，沒有發表於醫學文獻上。

2007--義大利托斯卡尼，一位腦死的器官捐贈者，被檢驗出HIV陽性，但是機器顯示的「陽性」結果被抄錄成HIV「陰性」，上傳到檢驗資訊系統，登錄在捐贈者檔案成為書面資料，而且沒有人重新確認正確性。捐贈者的肝臟和左右腎臟被移植給3位患者。直到術後第5天，檢驗室要提交移植檢驗資料給器捐中心時，重新確認機器結果，才發現錯誤。3位接受器官移植的患者都被確認感染HIV，接受雞尾酒療法治療，在報告完稿時(移植後3年左右)，狀況良好。

2007--義大利佛羅倫斯，一位接受腎臟移植的患者，在器官移植後第5天，捐贈者死後的檢驗才發現有HIV，此時患者已經檢驗HIV PCR陽性，緊急開始使用雞尾酒療法治療。治療過程中第4週曾發生病毒性肺炎，後來還有類固醇的副作用(移植後避免排斥會使用類固醇)，而且因為抗排斥藥和雞尾酒療法藥物交互作用，經常需要調整藥物劑量。不過總算狀況逐步穩定。在報告完稿時(移植後3年左右)，臨床狀況良好，免疫力、病毒量都控制的不錯。

2009--美國紐約市，一位接受腎臟移植的患者，因為食道念珠菌感染，在器官移植後第79天，被檢驗確認感染HIV，回溯調查發現捐贈者處於HIV空窗期。該報告未提供器官受捐者後續的健康狀況。

從國外這些有限的案例歸納，器官移植者被早期 (例如一週內) 發現出HIV、使用雞尾酒療法，治療效果應該是滿不錯的，可能會經歷併發症，有的跟愛滋有關、有的跟移植用藥有關，但這4名早期治療的個案都順利恢復，回到良好狀況。

預防性投藥，效果如何?

國外這些器官移植傳染HIV的案例，都超過黃金時間(72小時)，來不及用預防性投藥挽救，所以器官移植感染HIV來使用預防性投藥來，可以說是毫無前例可循。

但是，醫學文獻上曾有過「受捐HIV血液而未被感染」的案例：

2000年丹麥的團隊報告，一名捐血者不知身處空窗期而去捐血，捐血後出現急性HIV感染症狀 (發燒+皮疹) 檢驗出HIV PCR陽性、病毒量高達20萬copies/mL，但是他先前捐的紅血球，已經輸進一名患者體內。這名受捐者在輸血後50小時開始服用預防性投藥，使用處方起初是卡貝滋 (AZT + 3TC) + 克濾滿 (Indinavir)，經過1天後因為副作用難受，換成諾億亞 (Ritonavir)，隔了1天又換成維拉賽特 (Nelfinavir) 才順利延續。經過9個月的持續預防性投藥，停藥後滿6個月仍然HIV抗體陰性、HIV PCR陰性，醫療團隊宣布該名患者順利畢業、未遭HIV感染。 這大概是唯一可以勉強參考的前例。

台大這次好歹在黃金時間內使用預防性投藥、又是學理上效果較強的新藥，是否能有效預防感染，值得關注。各位讀者，請跟我一起期盼，這次事件的器官受贈者們，都能像上述那位「受捐HIV血液而未被感染」的患者般，順利擺脫HIV的威脅。

參考文獻：
1.  Unintended transplantation of three organs from an HIV-positive donor: report of the analysis of an adverse event in a regional health care service in Italy. Transplant Proc. 2010;42:2187-9.
2. Transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from an organ donor to four transplant recipients. Am J Transplant. 2011 Jun;11(6):1218-25.
3. Case report: HIV infection from a kidney transplant. Transplant Proc. 2010;42:2267-9.
4. HIV transmitted from a living organ donor--New York City, 2009. MMWR 2011;60:297-301.
5. Failure To Develop HIV Infection after Receipt of HIV-Contaminated Blood and Postexposure Prophylaxis. Ann Intern Med 2000;133:31-34.

男同志HIV盛行率調查--美國、亞洲及台灣

美國：「每5個男同志就有一個是HIV陽性」

大約一個月前，美國疾管局公佈了2008年全國21個大城市的男同性間性行為者(Men who have sex with men ，簡稱MSM)HIV盛行率調查，發現全國MSM的HIV盛行率是19%。其中44%的人被訪談時還不知道自己感染了HIV，在接受抽血篩檢後才發現。

各族裔中，黑人MSM的HIV盛行率是28%，拉丁裔MSM是18%，白人MSM是16%，其他族裔MSM是17%。各大城市中，馬里蘭州的巴爾的摩MSM的HIV盛行率高達38%，超過20%的美國城市則包括紐約市、舊金山、達拉斯、休士頓、紐奧良、邁阿密。新聞媒體採用聳動的標題：「每5個男同志就有一個是HIV陽性」，再度掀起同志團體對政府貼標籤的抗議聲。

美國疾管局的這項調查，是在同志常去的酒吧、舞廳、機構、遊行聚會點進行，遺漏的主要是不到這些場合的男同志。近年來網路聊天室成為重要的交友場所，透過網路發生一夜情，對方到底有多少的機率是HIV陽性? 目前並沒有資料。

亞洲：泰國曼谷高達三成男同志有HIV

亞洲陸續有些針對MSM小規模的HIV盛行率調查，調查地點多半是城市MSM常去的地點，或是性病門診。在觀光勝地來說，泰國曼谷最嚴重，2006年到2008年報告MSM的HIV盛行率是22%到30%。印度南部2006和2007年是9%到25%。印尼雅加達2007年是8.1%。香港2008年和2009年是4.3%。新加坡2008年和2009年是3.2%。日本東京2000的數據則是3%。

中國大陸MSM的HIV盛行率，江蘇2006年和2007年是5.8%，北京2006年是4.8%到5.8%，深圳2007年是3.8%，重慶2007年是12.5%，成都2007年是9.1%，濟南2008年是3.1%。

台灣：5%到10%

跟亞洲其他國家相比，台灣MSM的HIV盛行率不是最高，也不是最低。台灣疾管局曾在2001年到2006年之間委託學術單位，針對使用男同志三溫暖的MSM，做HIV盛行率調查，發現HIV盛行率在5.2%到7.8%。以台大醫院2006和2007年的匿名篩檢資料來看，279名接受匿名篩檢的MSM當中，9.3%檢驗HIV陽性；匿名篩檢的異性間性行為者，則只有1.2%檢驗HIV陽性。

今年9月在AIDS期刊登出的文章，引用台灣學者在國際研討會發表2001到2004進行的研究報告，指出台灣MSM當時的HIV盛行率為6.9%到14.1%。這可能有些高估，我想5%到10%之間應該是比較正確的數字。不過2008年起，診斷HIV的MSM人數明顯增加，每年都超過1千人，盛行率預期會上修一點。不至於像美國「每5個男同志就有一個是HIV陽性」，台灣MSM有HIV感染的比例可能在十分之一附近。

對於有HIV感染的男同志，這些數字代表什麼意義?

HIV在台灣的同志圈其實已經不能說少見。如果你的朋友夠多，應該會有人早已是HIV感染者，或是日後發現自己是HIV感染者。你可以從「學長」吸取經驗，也歡迎跟「學弟」分享心得。假如你想在台灣尋找同患HIV的同志伴侶，機率是不錯的。

對於沒有HIV感染的男同志，這些數字代表什麼意義?

首先，不要先入為主，天真地認為你的一夜情或伴侶會是HIV陰性。這是機率問題，十分之一左右，夠高了，不少人第一次性行為就感染到。即使對方說自己HIV檢驗陰性，他可以是最近剛感染、正處於空窗期、或是沒說實話。不管對方怎樣，你都應該做好安全措施。

其次，如果你的朋友夠多，應該會有人是HIV感染者，從關心朋友的立場出發，你該多認識HIV這個傳染病，不要跟著別人歧視HIV感染者，因為你的好朋友、甚至你自己，都可能是HIV的下一個受害者。

另外，不要以為到國外旅遊時發生性行為，是萬無一失的。越是觀光勝地，通常當地的男同志HIV帶原率越高。也不要以為在台灣跟外國人發生性行為，比跟台灣人發生性行為安全，從外國人(例如美國人)感染HIV的風險，可能其實更高。

最後，只要有性行為，就應該做HIV篩檢，以便早期發現加以治療控制，維護自身健康。美國疾管局建議：男同性間性行為者，每年應做一次HIV篩檢。假如發生性行為對象不只一個，或是發生性行為對象是陌生人，或是性行為時有使用娛樂藥物，都會讓感染HIV的風險上升，應該更常做HIV篩檢，例如每三個月或每半年篩檢一次。

台灣各地有22家醫院和民間團體都提供免費匿名篩檢，方便迅速，有些地點甚至提供夜間或週末的篩檢。匿名篩檢因為不需提供任何身分資料，即使陽性也無法通報政府衛生部門，完全不用擔心隱私曝光的問題(這是真的，不要再存疑了!)。匿名篩檢醫院的資料請參考此網址http://www.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=2418&CtUnit=1407&BaseDSD=7&mp=220

我剛感染，多久要吃藥？

案例：阿尼每隔半年會固定去做HIV匿名篩檢，上次是陰性，這次檢查變成陽性，經過西方墨點法也卻認為陽性無誤。回想起來，可能是三個月前的不安全性行為傳染所致。阿尼在感染科門診抽血檢查，CD4 = 369/µL，病毒量超過75萬 copies/mL，醫生說暫時還不用吃藥，CD4通常在感染點之後的半年到一年內還會自動上升。不過阿尼看了網路上很多病友的部落格，發現很多人的CD4都很高，600-700以上的大有人在，很擔心自己CD4只有369，是不是再過不久就要吃藥了?

在二月至今的投票中，我發現尚未服藥的感染者還滿多的。我的經驗中，尚未服藥的感染者通常是最近診斷，往往利用篩檢結果或是性行為時間，可以推估的出自己的感染時間點在何年何月附近。從感染到發病(CD4小於200)，平均是6到10年。但是吃藥的標準已經提高到CD4=350，所以問還有多久要吃藥，答案會少於6到10年。

很多人跟阿尼一樣，想預測自己還有多久會要吃藥，想未卜先知。根據一個法國的研究，針對能抓到感染時間點的人，我們可以利用第一次檢查的CD4和病毒量，來推估CD4會掉到350以下的時間，也就是推算還有多久需要考慮吃藥。當然法國人不見得跟台灣人一模一樣，所以這裡僅提供資訊讓大家參考，就像看星座運勢，不準也沒辦法。

1.CD4

最初CD4 小於500/µL：感染後CD4降到350的機率，第一年是60%，第二年是77%，第三年是90%。

最初CD4 在500到750/µL：感染後CD4降到350的機率，第一年是20%，第二年是30%，第三年是40%。

最初CD4 大於750/µL：感染後CD4降到350的機率，第一年是2%，第二年是5%，第三年還是5%。

2.病毒量

最初病毒量大於10萬 copies/mL：感染後CD4降到350的機率，第一年是40%，第二年是55%，第三年是60%。

最初病毒量在1萬到10萬 copies/mL：感染後CD4降到350的機率，第一年是30%，第二年是40%，第三年是45%。

最初病毒量小於1萬 copies/mL：感染後CD4降到350的機率，第一年是3%，第二年是5%，第三年是25%。

阿尼的最初CD4 = 369/µL，最初病毒量超過75萬 copies/mL，所以他一年內就要考慮吃藥(CD4掉到350以下)的機率是40-60%，兩年內就要考慮吃藥的機率是55-77%，三年內就要就要考慮吃藥的機率是60-90%。

聽到這樣的預測，阿尼相當鬱卒。是自己身體太差，所以才會這樣嗎？

在法國人的研究中，有163位剛感染HIV而未服藥的感染者，其中，六個月內CD4就掉到350以下的有6%，一年內CD4掉到350以下的有25%，兩年內CD4掉到350以下的有34%，三年內CD4掉到350以下的有42%。所以，跟阿尼一樣同病相憐、會在兩三年內就需要服藥的，其實也不在少數，平常心對待就好。

有什麼方法可以讓維持CD4或讓CD4掉的比較慢嗎？

很可惜，雖然我常聽病友說各種補品或健身法，這些都未經嚴謹的研究驗證，所以醫生不能做任何推薦。目前被廣為接受的，只有治療伺機感染或合併感染(例如性病)，有助於提升CD4。過去有研究提到抽煙、極度營養不良、壓力、憂鬱等因素會讓CD4降低，但是後來不是被其他研究推翻，就是單一研究、無法在其他研究獲得證實。所以，作為醫生能斬釘截鐵講出口的，只有「注意安全措施勿得性病」，還有老話一句「平常心對待」。

再談HIV接觸後預防投藥

今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防，最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章，這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下，作為補充。該文章先是舉出了一個案例；

24歲男性到門診來，主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為（無套肛交）。對方曾與其他男性發生性行為，是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理？

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問題1：風險有多高？

評估傳染途徑的風險，可以參考以下的數據：

跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險，因接觸方式而不同。發生接受型肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型肛交（即壹號）與接受型陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險，也受到其他因素的影響，例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高，都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭，估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。

問題2：不知道對方有沒有HIV怎麼辦？

在不清楚對方（即傳染源）是否感染HIV時，只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引，建議當已知對方為HIV陽性時，或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者，應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括：男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者，和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外，性侵害的加害方，也被認為是可能已感染HIV的高風險者，因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3：何時開始預防投藥？療程多久？

投藥原則是：越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示，接觸後36小時內投藥，預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現，未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後，在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物，有助於預防嬰兒感染HIV。目前，美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引，都建議仍以72小時為界線，決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引，則建議以36小時為界線。

至於要使用多久，目前建議是28天。根據靈長類由靜脈注射SIV的研究，縮短療程（短於28天）預防效果會減弱，所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4：能堅持吃完28天的人多嗎？

研究顯示，即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少，能遵照醫囑、堅持不間斷，將預防用藥服滿28天的人，仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊，應該要在服藥的4星期當中，每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案，有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5：多久要抽血檢驗一次？

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體，此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間（亦即延長空窗期）。

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案例解答：此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者，前來就診的時機仍在72小時以內，門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥，並持續服滿28天。其他性病的檢驗，例如B型肝炎和C型肝炎，可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等，應妥善提供，以降低高風險行為重演的機會。

生雞蛋--菌血症的元兇『沙門氏菌』

小威系列前情提要：

小威因發燒到台大醫院掛急診後，被感染科醫生詢問是否有吃生食？小威想到，最近曾吃到有生雞蛋的火鍋沾醬，那這跟他的發燒有何關連？

感染科醫生跟小威說：『你很可能是吃生雞蛋感染了沙門氏菌，一般人這樣頂多只是拉拉肚子，可是因為你的免疫力弱，沙門氏菌會跑到血管裡，隨著血液在全身跑來跑去，因此引起高燒。這叫做菌血症。』

於是急診護理師幫小威抽血進行血液培養，值班的急診醫生開立了治療沙門氏菌的抗生素（第三代頭孢子素)，並且安排小威住院繼續治療。治療一晚，隔天小威燒就退了，精神也迅速恢復。兩天後，細菌室打電話到病房報告，小威的血液培養有發現『革蘭氏陰性細菌』。又隔了一天，鑑定結果確定為沙門氏菌。

沙門氏菌，屬於革蘭氏陰性細菌，是一種人類和動物都可以感染的細菌，很容易在食物滋生，到東南亞、印度、埃及等地出國旅行的人出現腹瀉，或是吃生食引起腹瀉，往往都是沙門氏菌造成的。在台灣，沙門氏菌是HIV病人很常見的細菌感染，在HIV病人出現『菌血症』的原因當中，沙門氏菌就是排行第一的元兇。

因生食吃進沙門氏菌後，沙門氏菌可以進入腸壁的血管，隨血液到處流竄。雖然吞噬細胞（一種白血球）可以把沙門氏菌吞掉，卻往往無法殺死沙門氏菌，必須靠CD4細胞和CD8細胞，來清除帶有沙門氏菌的吞噬細胞。因此在CD4偏低的HIV感染者，特別容易發生沙門氏菌菌血症。這也是為什麼在CD4<200的患者，我們會建議絕對不要碰生食。CD4若在200-350，也還不算正常，對抗沙門氏菌可能夠用，也可能不夠用，生食還是少碰為妙。

尤其看看前兩則新聞，出外用餐時，生雞蛋、生蠔、生菜沙拉，請務必列為禁忌。蚵仔煎如果沒煎透熟、涮涮鍋若食材未煮全熟、生機飲食若摻有生雞蛋，吃下去也可能感染沙門氏菌，享用前最好多留意一下，免得禍從口入。

HIV感染者，罹患沙門氏菌感染，往往症狀只有發高燒和疲倦，不像一般人會有腹瀉。HIV病人發燒原因又多如牛毛，如果診治醫生不是感染科醫生，患者若沒腹瀉又沒主動提曾吃生食，常不會在第一時間就想到沙門氏菌，結果就是開立一般治療肺炎的抗生素，偏偏治療肺炎的抗生素，通常對沙門氏菌是無效的，於是發燒就持續、症狀惡化，直到血液培養結果出爐，才恍然大悟，原來是沙門氏菌在作怪。因此，病友自己心中要有譜，發燒時先回想一下自己最近有沒有接觸生食，善意的提醒醫生要注意沙門氏菌。有感染科醫生幫忙評估，則是最好的選擇。

另一種滿常見的狀況，是身體原本健康的年輕人，莫名其妙發燒，到醫院去檢查，結果血液培養鑑定出沙門氏菌。這樣無緣無故的『沙門氏菌菌血症』，代表免疫力有問題，有經驗的內科醫生會聯想到HIV感染，跟著就會做諮商、詢問病人感染HIV的風險，及是否願意接受HIV檢查。在台大醫院，有不少案例，是靠著『沙門氏菌菌血症』，而及時診斷出HIV感染，避免了繼續拖延變成愛滋發病的風險。

沙門氏菌菌血症的治療，一般是先使用第三代頭孢子素靜脈注射，等退燒、身體狀況穩定後，改成口服抗生素繼續治療滿4-6星期。在過去HIV治療比較蠻荒的年代，沙門氏菌經常會復發。現在有先進的雞尾酒療法後，只要好好接受HIV藥物治療控制HIV病毒，讓CD4回升，沙門氏菌復發的機率已經降的很低了。但是痊癒後不會終生免疫，如果再吃生食，則還是可能再感染到沙門氏菌。目前也沒有疫苗可以預防這種感染。

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經過住院一週的抗生素治療，小威狀況穩定順利出院，繼續服用口服抗生素治療一個月，停藥後也沒有沙門氏菌復發。

此時已是小威開始服用雞尾酒療法後的第三個月。有一天洗澡時，小威發現脖子右邊有點腫漲，摸起來有點燙燙的，壓下去會痛。另外，不知道為什麼，每到傍晚就會覺得身體發熱，睡覺時常流很多汗，有一天量體溫發現是37度9，於是打電話問個管師，這樣是否算身體有狀況？個管師跟主治醫生討論後，擔心是『結核病』，請小威盡快抽空回來門診讓醫生評估和檢查。

下一回，我們要討論這個似鬼魅般，常跟HIV如影隨形的『結核病』，為什麼可以在服用雞尾酒療法後出現，以及醫生會如何幫小威檢查，以確定是否有結核病。

註：此為教案，通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣，接二連三的發生狀況，所以請勿自行對號入座。

當陽性遇上陽性：HIV交叉傳染? -- 建議篇

HIV交叉傳染，是指在感染了一種HIV後，又被傳染到另一種HIV。既然已經有了HIV，會再多得另一種HIV嗎？這樣會有影響嗎？相信是許多雙方均為HIV感染者的伴侶會疑惑的問題，九月份的美國疾管局網站針對這個問題，提供了一份說帖。上一篇針對原理做過解釋，請與本篇互相參照。

1. 交叉傳染的機會有多高? 多久會發生?

這個問題的答案，不同研究有不同的結果。根據某個門診追蹤78位新感染HIV且未服藥的患者，發現有4位(5%)在HIV感染後6到12個月內，又感染了另一種HIV。針對36位肯亞女性HIV感染者的研究，則發現在HIV急性感染後的5年內，共有7位(19%)感染了另一種HIV。這7位交叉感染的發生時間點，2位在急性感染期，3位在感染後第1年到第2年之間，2位在第2年到第5年之間。

2. 交叉傳染的影響?

就個人而言，交叉傳染對臨床症狀的影響，差異很大，但是有些人會出現加速發病，有些人則是感染到抗藥性HIV。

就公共衛生而言，交叉傳染的影響則不明確。交叉感染可能造成原本地理分佈相異的HIV亞型，在同一人體內相遇，產生出HIV重組型，但是目前尚未證實這樣的重組，可以導致病毒變得更加容易傳染、或是致病力變強。

另外，在服用雞尾酒療法的HIV感染者，因為藥物對不同亞型、重組型、細分株都有效的機會極高，出現交叉傳染則是相當罕見的。

3. 美國疾管局的建議：

當伴侶雙方都是HIV感染者時，發生交叉傳染可能帶來的影響仍不清楚，在更多研究結果出爐之前，建議HIV感染者與HIV感染者發生性行為時，還是要使用保險套。

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當然，就現有的研究結果，是很難叫公共衛生單位能夠放話說，雙方都是HIV感染者發生性行為時，不需要使用保險套。但是也不需要像我過去的一些患者那樣過度緊張到，覺得對方的HIV跟自己的HIV，會在身體裡面怎樣排列組合出超級賽亞人般的科學怪物。有正確的知識和觀念，才是最重要的。

當陽性遇上陽性：HIV交叉傳染? -- 原理篇

HIV交叉傳染，是指在感染了一種HIV後，又被傳染到另一種HIV。既然已經有了HIV，會再多得另一種HIV嗎？這樣會有影響嗎？相信是許多雙方均為HIV感染者的伴侶會疑惑的問題，九月份的美國疾管局網站針對這個問題，提供了一份說帖，下一篇會翻譯說明，但是有一些關於HIV分型的基本道理，比較複雜，先在此說明。

首先我先解釋一下，HIV有多少『種』。生物有界門綱目科屬種，可以分類到很細，以下針對HIV在病毒學上的分類，會有些容易混淆的概念，所以由大分類開始，逐一解釋，並稍微提一下如何檢測。

1. HIV-1和HIV-2：

這是最大的分類，但事實上除了西非少數人有HIV-2感染，全世界目前流行的HIV，可說幾乎全是HIV-1，為何如此？是因為HIV-1的傳染力和致病力都遠超過HIV-2，結果當然就是HIV-1稱霸全球。所以醫界已經習慣用HIV代替HIV-1。

怎麼知道自己是HIV-1還是HIV-2感染？不管是快篩、匿篩使用的抗體檢驗，都可以同時檢測HIV-1和HIV-2，當抗體陽性時，則無法區分兩者。必須做西方墨點法，才會區分出HIV-1和HIV-2的蛋白質抗體。就我所知，台灣還沒有報告過HIV-2感染病例，目前全是HIV-1感染。所以只要西方墨點法是陽性，醫生又沒有特別說是HIV-2，就表示感染的是HIV-1。

2. HIV亞型：

其實應該叫做『HIV-1的亞型』。這是HIV-1的分類，根據基因序列的相似性，用字母代表，從A亞型到H亞型，共分為8種亞型。龜毛的人還會找到有J、K、O和N這些型別，因為很少見所以我省略不談。在歐美、澳洲、東亞，包括台灣，都是以B亞型為主，俄國和赤道非洲是A亞型比較多，東南非洲、印度、金三角附近則是C亞型居多，D亞型較侷限在東非，E亞型較侷限在東南亞（如泰國、印尼），剩下的亞型都不常見，零星分佈在南美洲和非洲等地。所以如果醫生問你HIV的感染來源是國外嗎？就可能是想評估感染的亞型。臨床上，偶爾確實會遇到病友自述是在泰國、越南感染，或是在台灣跟外國人發生性關係而感染，這時感染到的就可能不是B亞型。

當不同HIV亞型在體內相遇，基因片段可能會重組，稱為『重組型』，名字前面加個英文代號CRF，就代表是重組型，例如A和E可以重組為CRF 01_AE，B和C可以重組為CRF 07_BC，這兩種重組型在台灣都常見。但並不是說兩個不同亞型的人互相傳染後，就一定會產生重組型，事實上，絕大多數的基因重組是失敗組合，只有極少數基因重組產生傳染力優勢的HIV，才可能在人群當中傳播開。

而且在台灣，亞型的分佈跟傳染途徑有很密切的關連。同性間性行為傳染幾乎全是B亞型（是歐美傳入嗎？可以合理懷疑），異性間性行為傳染以CRF 01_AE居多，靜脈藥癮者傳染的以CRF 07_BC佔絕大多數。其中CRF 07_BC被認為和毒品運輸路線有關，自從罌粟供應地由金三角轉移到阿富汗、巴基斯坦後，運毒、製毒、販毒的路線會分兩路經過新疆、雲南，或印度、緬甸，進入中南半島國家和中國南方，這一路上的用毒針具共用，可能導致了東亞的B亞型和中亞、南亞的C亞型頻繁重組，終於產生出CRF 07_BC這樣的重組型，席捲中國、台灣等地的靜脈藥癮感染者。

需要知道自己是哪種HIV-1亞型嗎？例行的檢驗，不論是抗體、西方墨點法、PCR、病毒量，都不會去檢驗感染的是哪一種亞型。目前研究最清楚的，當然是歐美主流的B亞型，診斷治療基本上都是根據B亞型HIV感染者的研究，所幸台灣也是B亞型為主，即使是另兩種重組型CRF 01_AE和CRF 07_BC，目前也未看到有病程特別凶猛、或是抗藥性特別高的狀況。事實上，CRF 07_BC反而是台灣抗藥性比率最低的HIV型。所以，目前而言，病友知不知道自己是哪一種亞型，對診斷、治療都沒有影響。很想知道的話，其實回顧自己的感染史，是否可能在外國感染、或是由外國人感染？以及自己的傳染途徑為何？應該有很高的比例會猜對正確答案。

至於亞型對交叉傳染的影響，我在下一篇會再詳述。

3. HIV細分株

就算雙方都是HIV-1的B亞型，那雙方的HIV就一模一樣嗎? 很可能不是。B亞型稱霸歐美、東亞已經很久，所以病毒早就演化出許多不同的基因序列。根據HIV基因定序去做比對，已經報告不少夫妻或伴侶雙方HIV序列有明顯差異的案例，從而戳破『從一而終』的謊言。利用基因序列差異，可以進一步將HIV-1分成眾多的細分株，科學家可以認真畫出細分株族系，像是聖誕樹的分支般的複雜。

這樣精密的檢查，有一些運用的場合。法律案件當然是其中最灑狗血的。比如說，原告指控遭HIV感染的被告侵害，而感染到HIV，鑑定發現兩者的細分株確實相同，於是被告被判有罪。又比如說，依現行法律，外籍配偶在台灣發現感染HIV，若能證明為本國籍(台灣)的配偶傳染，可以免除強制離境的待遇。但是進行HIV基因序列比對後，發現配偶雙方的HIV細分株差異很大，顯示雙方各有不同感染來源（悲~），無法證明是本國籍配偶傳染給外籍配偶，於是還是必須採取強制離境。

國外有些研究，則是用細分株來找出傳染源。例如捐血遭感染的病患，回溯血袋找出數名在空窗期捐血的HIV感染者，利用細分株可以決定究竟是遭誰傳染。當社區突然爆發許多HIV感染個案時，根據細分株可以協助研判是否來自共同傳染源（例如轟趴、遭污染的毒品稀釋液），甚至找出『超級傳播者』。不過，由於這種鑑定十分昂貴，目前並未廣泛運用。

此外，如果比對出雙方的細分株不同，是可以推翻因果關係。但是，比對出細分株相同時，不代表A就是被B傳染，因為兩人可以都是被C傳染啊。還是要有其他證據，才能決定因果關係。還有，細分株如果99.999%相同，只有0.001%不同，到底是判定相同還是不同，就會有歧異。畢竟HIV進入另一個人的身體後，也可能會有突變發生，所以不能期待雙方的HIV基因序列會100%一模一樣。

經過上述的說明，讀者對於什麼才算是『同一種』HIV，應該有比較清楚的概念了。根據這些道理，下一篇再介紹伴侶間的HIV交叉傳染及其影響和重要性。

計算你的心血管疾病十年風險

心血管疾病，就是所謂的冠狀動脈疾病。冠狀動脈一共有三條，負責供應心臟不同位置的營養和氧氣。如果冠狀動脈有部分阻塞，心臟得不到足夠的氧氣，就會出現胸悶、胸痛、冒冷汗、喘不過氣來等症狀，特別容易在運動或用力時出現，休息會改善，俗稱心絞痛。冠狀動脈疾病，除了心絞痛之外，更嚴重的是心肌梗塞(冠狀動脈完全阻塞)，有很高的死亡率。冠狀動脈會阻塞，是因為動脈硬化的關係，常常是因為糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙等原因引起，與家族遺傳和肥胖也有關。

冠狀動脈一旦開始阻塞，幾乎不可能回復，只能靠吃藥維持現狀不要繼續惡化，阻塞超過75%以上可以進行「心導管手術」，由大腿或手腕的皮膚沿著血管伸進一根導管到冠狀動脈，用氣球去擴張阻塞部位，或是像李登輝總統一樣去放血管支架把阻塞部位撐開。更嚴重的就要開刀，手術名稱叫做「冠狀動脈繞道手術」，從胸部或大腿找合適的血管來跨越阻塞血管，讓血液可以重新暢流。因此如果你聽說親戚朋友有接受「心導管手術」、「冠狀動脈繞道手術」，八九不離十，是表示有心血管疾病，也就是冠狀動脈疾病。事實上，台灣有心血管疾病的人很多很多，我想你只要問一問父母親，一定會發現週遭有發生心血管疾病的親戚朋友。

為什麼要講這麼多心臟的東東？因為最近很多研究顯示，HIV感染者比起一般人，有比較高一點的風險發生心血管疾病，我只講「高一點」是因為是一般人的1.2~2倍，也沒那麼可怕。年輕人還不太需要擔心，到了40歲、50歲以上周圍同齡者有心血管疾病的人變多了，高1.2~2倍的風險就會是一個隱憂。

當然，前面提到的糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙、家族遺傳和肥胖，都是會引起心血管疾病的危險因子。在HIV感染者，服用雞尾酒療法藥物會稍微提高心血管疾病的風險 (1.2~1.3倍)，尤其是服用蛋白酶抑制劑，不過這些研究用到的是比較老的蛋白酶抑制劑 (包括快利佳在內)，老藥容易讓膽固醇升高，新藥就安全多了，因此不能類推到比較新的蛋白酶抑制劑，例如瑞塔滋。

其實，心血管疾病的風險，是可以計算的。「Framingham風險預測表」可以用來計算自己十年內發生心血管疾病的風險。有個中文網址在http://www.imaging.com.tw/mri22.htm，可以連進去算算看。除了年齡、吸煙以外，你需要跟醫生或個管師索取抽血結果：高密度膽固醇 (HDL)、總膽固醇，這兩項在我們例行的追蹤抽血應該都有。另外找個地方量血壓 (收縮壓)，這樣就可以算分數啦。

舉例而言，以我自己的年齡31歲，不吸煙，高密度膽固醇 (HDL)是45mg/dl，總膽固醇是236mg/dl，血壓 (收縮壓)是125。所以：

分數 = -9 + 0 + 1 + 7 + 0 = -1
對應的十年風險是 <1%

假如算出來的十年風險>10%，醫生就要好好的幫你評估如何降低這樣的風險。比如說戒煙，40歲以下的男性，只要戒煙就可以賺回8分。控制血壓、控制飲食當然也很重要。如果服用的是會容易影響膽固醇的HIV藥物，可以考慮換成其他種類的HIV藥物，讓膽固醇數字變好看一點。

例如我有一位HIV患者年齡67歲，不吸煙，高密度膽固醇 (HDL)是46mg/dl，總膽固醇是288mg/dl，血壓 (收縮壓)是115。所以：

分數 = 11 + 0 + 1 + 3 + 0 = 15
對應的十年風險是 20%

所以我做的事情，就是幫他控制膽固醇。他吃的食物已經滿清淡的，但服用的藥物是克為滋和快利佳，我先把快利佳換成瑞塔滋，高密度膽固醇 (HDL)變成40mg/dl，總膽固醇是248mg/dl，這樣賺回1分，再加上治療膽固醇的藥物一天一粒，讓高密度膽固醇 (HDL)變成36mg/dl，總膽固醇是150mg/dl，又多賺回1分，總分變成13分，對應的十年風險就下降到12%。

如果你是40歲以下，不抽煙，也沒有高血壓，總分就不可能會太高，因此醫生也很少會跟你談心臟方面的事情。超過40歲之後，總分就會開始節節高昇，這時候建議大家主動跟醫生討論一下自己的心血管疾病風險。

由於怕心臟科醫師不熟悉HIV的藥物，愛滋病學會最近舉辦過幾次『HIV和心血管疾病』的繼續教育課程，加強感染科醫師這方面的認識，畢竟感染科已經變成HIV感染者的家庭醫師，責無旁貸，先就能力範圍改善HIV感染者發生心血管疾病的風險。如果真的需要做心導管，台大醫院有合作的心臟科醫師願意幫忙，已經治療過幾位患者了。

HIV的接觸後預防

B君在前天晚上網路援交，與D君發生不安全性行為，隔天D君告知B君：D君自己是HIV陽性。B君很擔心自己會感染HIV，所以今天早上來就診尋求幫助...

這是最近看診遇到的一個真實案例。處理的重點在於：

1. 這是高風險的接觸：不安全性行為、對方已知HIV陽性。

2. 就診時機：仍在黃金72小時內，可以趕快開始投藥預防感染。

3. 服藥需自費：最便宜的處方：卡貝滋+希寧，服用28天，要花費大約2萬元出頭。

想知道更多嗎? 請往下看...

根據美國衛生部2005年的指引建議：

患者在接觸已知為HIV陽性者的血液、生殖器分泌物或其他具感染力的體液，且為高風險接觸時，若在72小時以內就診，建議給予28天的完整雞尾酒療法，而且越早開始越好。

這些建議，主要是根據巴西、南非發表的觀察性研究結果，認為高風險接觸後，72小時內預防性投藥有預防效果。另外，根據醫護人員針扎的研究顯示，高風險接觸後72小時內投予AZT，可以有80%的預防效果，也就是降低80%的感染HIV機率。

問題：

1. 如果不知道對方是HIV陽性還是陰性的話，怎麼辦?

答：由於美國HIV的盛行率低，美國衛生部不建議在這樣的情況下都要投藥，不過允許醫生針對個別案例，充分評估進行預防投藥的必要性。一般在盛行率>10%的國家或族群，比較會建議在對象HIV狀況不明的情況下，仍投藥預防。

2. 如果不是高風險接觸的話呢?

答：如果不是高風險接觸，例如是自己完整的皮膚沾到對方的血，即使對方HIV陽性，也不必投藥預防。

3. 如果是超過72小時才就醫呢?

答：美國衛生部的指引認為，醫師仍可以就個案的實際狀況，針對投藥可能降低被傳染率，與投藥可能帶來的副作用，評估優缺點。如果評估認為投藥的好處大於壞處，仍然可以投藥預防。

4. 要服用什麼藥物?

答：根據美國衛生部的建議，並考慮台灣現有的藥物，首選組合是下面兩種之一：(卡貝滋+希寧) 或是 (卡貝滋+快利佳)。其他雞尾酒療法的組合其實也可以使用。

5. 怎麼確定服藥後有預防成功?

答：美國衛生部建議，高風險接觸後的4-6週、3個月、6個月各需抽血檢驗HIV抗體，如果6個月檢驗仍為陰性，就可完全排除HIV感染。

另外，指引提到，除了HIV以外，應該也要評估其他性病有無可能傳染，並且進行安全性行為、安全針具使用等等的諮商，以降低對方未來再度發生傳染的風險。

想閱讀這份指引的全文嗎? 網路連結在此（只有英文版~）

男同志健康十大議題--Part 2

後面五項議題，是在台灣現在比較沒那麼嚴重的問題，以後會不會演變成重要議題就不曉得，參考看看囉。

6. 攝護腺癌、睪丸癌、大腸癌(prostate, testicular and colon cancer)：

這些男性才有、或男性較容易罹患的癌症，是可以致命的。男同志可能礙於文化因素，不易接受到這些癌症的篩檢。男同志應跟一般大眾採相同的標準，接受例行篩檢。

(譯者按：這方面在台灣比較好，泌尿科和腸胃科醫生不會例行詢問性傾向，所以就無從歧視起。)

7. 酒精(Alcohol)：

在美國，男同志對酒精依賴和酗酒的情形，較一般大眾嚴重。一天一杯酒也許不會影響健康，但低量的飲酒仍有可能引起酒精相關的疾病。針對男同志、融入文化差異的酒精戒治計畫，才能有效預防和治療酒精依賴與酗酒問題。

(譯者按：酒精依賴、酗酒這方面，在台灣還好，並不是男同志常見健康問題。)

8. 抽煙(Smoking)：

最近的研究顯示，男同志抽煙的比例可以高達50%，較異性戀高。抽煙相關的健康問題包括肺病、肺癌、心臟病、高血壓等等。建議應詢問所有的男同志是否有抽煙，並協助抽煙的男同志加入合適的戒煙計畫。

(譯者按：抽煙確實是男同志常見健康問題，在HIV感染者也很常見。隨著先進的藥物延長感染者壽命後，如果不戒煙，可以預見未來慢性肺病、肺癌、心臟病等，會成為HIV感染者的頭號殺手。)

9. 飲食與運動(Fitness--diet and exercise)：

男同志通常對身體形象的重視程度，比異性戀更高，因此更常會罹患飲食相關的精神疾病（如厭食症、暴食症）。適度運動當然對於心血管和身體健康是有好處的，但是過度的運動則是有害的。使用類固醇等藥物來幫助健身，是百害無益的。反之，在同志社區很常見的體重過重、肥胖，則可以引起如糖尿病、高血壓、心臟病等健康問題。

10. 肛門菜花(Anal papilloma)：

在所有男同志常見的性病當中，人類乳突病毒(human papillomavirus, HPV)引起的肛門和生殖器菜花，實際上有導致肛門癌的風險，卻常被輕忽，誤以為只是小病。有些專家建議男同志應比照女性的子宮頸抹片，接受例行的肛門抹片篩檢，以早期偵測肛門癌。雖然菜花的治療方法很多，可是治療後的復發相當常見，而且在伴侶間的相互傳染性很高，因此老話重提，預防勝於治療，安全性行為還是『王道』。

(譯者按：接種疫苗可能未來會是預防菜花的重要利器。子宮頸癌疫苗原本是針對女性預防HPV感染而設計的，但是四價的子宮頸癌疫苗『嘉喜』對導致菜花的HPV第6型和第11型也有效，默沙東藥廠去年年底公布，在3400位異性戀男性和600位男同志進行的第三期臨床試驗顯示，此疫苗可以有效預防菜花達九成。)

默沙東藥廠公告連結

~The End~

男同志健康十大議題--Part 1

HIV感染者與感染科醫師建立互信後，常也把感染科醫師視為自己的家庭醫師，許多感染者是男同志，所以我們不可不知同志健康議題。

美國有個Gay Lesbian Medical Association(GLMA)，已有25年的歷史，網站在http://www.glma.org/。上面的資料除了指導同志如何照顧好自己的健康，也包括教導醫生如何營造對同志友善的醫療環境、各州對同志友善的醫生名單，甚至還有GLMA的2009年會資訊(已經第27屆啦，在Washington, DC)。

網站當中提到GLMA的醫師選出的男同志健康十大議題，摘要如下：

1. HIV/AIDS 與 安全性行為(safe sex)：

美國的同志社區極力提倡安全性行為，是世界有名的，因此讓HIV感染不致在同志社群大舉肆虐，不過近年來，發生不安全性行為的趨勢上升。雖然HIV有很好的藥物可治療控制，預防HIV感染依舊是最重要的步驟。醫療人員應該懂得如何針對安全性行為進行諮商，並支持對方繼續維持安全性行為。

(譯者按：這部分學問大哉，真正的專家是匿名篩檢的諮商師，我們要多學習。)

2. 藥物濫用 (substance abuse)：

男同志藥物濫用的比率，遠比一般大眾高很多，而且不限於大都市（紐約、舊金山、洛杉磯）這些常被濫用的藥物，包括Poppers (amyl nitrate，如下圖，製備成一瓶一瓶的由鼻子吸入，用來幫助肛門括約肌與其他平滑肌放鬆。俗稱RUSH)、大麻、搖頭丸、安非他命等。這些藥物的長期影響尚不清楚，隨著年齡變老會不會出現使用這些藥物的慢性併發症，也無法排除。

(譯者按：藥物濫用的部分，台灣也不遑多讓，約三分之一的同志HIV感染者曾經使用過違禁藥品，已經成為趴場文化的一部分，特別是私趴。其中許多是管制藥品，被警察抓到是要關看守所或勒戒的。就算沒被抓到，也常因用藥後飄飄欲仙，無防備的發生了不安全性行為，導致中標，不可不慎！)

3. 憂鬱症/焦慮症 (depression/anxiety)：

男同志出現憂鬱症或焦慮症的比例，較一般大眾高，尤其是未出櫃的男同志，和缺少足夠社會人際支持的男同志。未成年者、青年人有憂鬱症或焦慮症時，較容易會自殺。需要特別針對男同志、融合不同文化取向的心理健康照顧，以早期發現、防範及治療這些心理狀況。

(譯者按：學校輔導室的功能，在這方面還有很大的改善空間。華人社會傳統對於性別、家庭、傳宗接代的價值觀，對同志的接受度，也還不如美國。許多時候，HIV就像是把潘朵拉的盒子打開，也像一枚照明彈，迫使所有的故事必須攤在光明下。找精神科同事來幫助常常來不及，我們責無旁貸，要把危機處理的功夫練好，和護理人員、個管師、社工充分合作，才能妥善解決問題。)

4. 肝炎疫苗的預防接種 (hepatitis immunization)：

男同志由於性接觸、口肛接觸，罹患病毒性肝炎(A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎)的風險，較一般大眾高。如果罹患急性肝炎，嚴重可能致命，轉變成慢性肝炎則可能導致肝硬化、肝癌。目前針對A型和B型肝炎，有很安全有效的疫苗可以接種，建議所有的男同志都應接種。針對C型肝炎，則只能靠安全性行為來預防。

(譯者按：台灣年輕人有A型肝炎抗體的比例很低。而自民國73年7月起實施幼兒免費B型肝炎疫苗接種計畫後，目前年齡在24歲以下的人大概都接種過B型肝炎疫苗，不過現在發現打過疫苗的人當中，有少部分人未產生或已經喪失具保護力的抗體。建議：先到醫院抽血檢驗有沒有A型肝炎和B型肝炎的抗體，缺哪一種抗體就打哪一種疫苗。A型肝炎的疫苗要打2劑，共約1800元，B型肝炎的疫苗要打3劑，共約700元。如果兩種都要打，有A肝+B肝的組合疫苗，如下圖叫做『雙肝克』，可以一石二鳥少挨幾針，總共打3劑，共約2700元。。當然掛號費、診察費要另計。)

5. 性病 (sexually transmitted diseases, STDs)

性病在男同志是常見的健康殺手。有些性病（如：梅毒、淋病、披衣菌、陰蝨）藥物治療效果很好，有些性病（如HIV、A肝、B肝、C肝、菜花）則無法用藥物治癒。由於安全性行為可以有效的預防性病，因此再次強調，安全性行為真的是『王道』。

(譯者按：在台灣，還要注意阿米巴原蟲的感染，是男同志透過口肛接觸傳染，重要的性病之一。雖然可以只是無症狀的阿米巴帶原，但是也可以造成腹瀉、腹脹、腸燥症，嚴重時可以造成血便，甚至肝膿瘍。其實如果確認是阿米巴感染，用口服藥物就可以治療與根除。台大匿名篩檢有免費提供阿米巴抗體抽血篩檢，可以多利用。)

～未完待續～