台灣新增列的HIV第一線用藥--Edurant(恩臨)

疾管局已經公告新的HIV處方規範，將在今年7月1日生效，詳細列表大家可以參考權促會的網站。其中有增列一個新藥為第一線用藥，商品名叫做Edurant，英文藥名Rilpivirine，縮寫為RPV，中文名稱是「恩臨」。

在美國上市剛滿兩週年

「恩臨」是屬於非核苷酸反轉錄酶抑制劑，跟衛滋、希寧，為同一類的藥物，保留了方便性，服用方法是一天一顆。2011年5月才通過美國食品藥物管理局核可上市，在國際上算是非常年輕的藥物，使用經驗有限。

台灣食品藥物管理局是在2012年9月核證，核准的適應症跟美國一樣，是「治療先前未曾使用過抗病毒藥物治療之愛滋病毒感染、且病毒量未超過10萬copies/mL的成人患者」。理由是國外的臨床研究顯示，恩臨用於病毒量超過10萬的患者，治療失敗率較高，因此僅建議使用於病毒量低於10萬的患者。

「恩臨」的優點 -- 顆粒小、副作用少、過敏機會低

1. 顆粒小，可說是目前顆粒最小的抗愛滋藥物。

2. 可使用於孕婦（等級B）

3. 副作用較衛滋和希寧都少，發生副作用機率也比較低

4. 發生過敏機率遠較衛滋和希寧低

就最後這兩點來說，「恩臨」算是克服了非核苷酸反轉錄酶抑制劑一直以來的缺陷（副作用和過敏），因此又被叫做第二代的非核苷酸反轉錄酶抑制劑。

「恩臨」的缺點 -- 服藥前病毒量不能超過10萬、要與食物併用

恩臨有不少需要特別注意的事項：

1. 最主要，恩臨限用於服藥前病毒量低於10萬 copies/mL的患者。理由前面解釋過，病毒量超過10萬，用恩臨的治療失敗率較高。

2. 恩臨一天服用一顆，要與食物併用，以增加藥物吸收。

3. 恩臨不能與制酸劑（俗稱的胃藥）或氫離子幫浦劑（治療胃潰瘍專用）併用，以免降低恩臨的藥物濃度。

4. 恩臨的副作用主要是頭痛、失眠、紅疹。紅疹的機率遠低於衛滋和希寧。

5. 恩臨與衛滋、希寧有交叉抗藥性。也就是說，只要HIV對衛滋或希寧任一個藥產生抗藥性，即使從未用過恩臨，恩臨還是會自動報銷（也有抗藥性）。

去年美國食品藥物管理局根據恩臨的上市後監測，新增了三個副作用警示：免疫重建症後群、憂鬱症、肝毒性。。這些副作用被報告曾發生在服用恩臨的患者身上，雖然不常發生，由於是新藥，大家還是會特別謹慎。

我已經服藥，適合換「恩臨」嗎 -- 抱歉，還沒有答案

由於恩臨的使用經驗有限，還有很多問題是沒有標準答案的。

比如說，如果患者對希寧過敏或有副作用，可以直接轉換為恩臨嗎?

有不支持換藥的證據。在健康志願受試者的研究顯示，這樣從希寧直接換成恩臨，會導致恩臨的藥物濃度下降達25%、影響持續四週，因此引發可能影響治療效果的顧慮。但也有支持換藥的證據。有小型研究顯示，在病毒量控制良好的HIV感染者，由希寧直接轉換為恩臨，都可以持續控制病毒量，沒有造成治療失敗。

那究竟適不適合由希寧換恩臨呢? 當有支持、不支持的證據時，醫生們大概就會有不同的意見，換或不換，就都有道理可講。這就是我說的「沒有標準答案」，有待更多的研究結果。

你還可能問我：如果希寧有副作用，但病毒量還沒控制好，適合換恩臨嗎? 如果我在用的是衛滋、快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞...，適合換成恩臨嗎? 

很抱歉，這些都有待更多研究，現在一樣「沒有標準答案」可以告訴各位。

我還沒服藥，能用「恩臨」嗎 -- 可以，如果醫院有藥、病毒量低於10萬

恩臨如果搭配卡貝滋或倍歐滅，現在是被疾管局列為第一類處方，醫生可以直接開立，不必申請和審查。不過大部分愛滋指定醫院（包括台大醫院）都還沒有進這個藥，想使用恩臨的患者，請再耐心等一陣子。另外，再度強調，恩臨限用於病毒量低於10萬 copies/mL的患者，以免治療失敗。

HIV感染者接種肺炎疫苗新建議--先打13價再打23價

美國在2013年5月7日公布新的HIV相關併發症治療與預防建議。其中最大的變革，是針對肺炎鏈球菌疫苗的接種建議。在說明新建議之前，我先解釋一些詞彙：

詞彙說明

肺炎鏈球菌--這是引起兒童和成人肺炎的最主要病菌，透過飛沫傳播，可以在呼吸道黏膜落腳、繁殖，然後致病。除了肺炎之外，肺炎鏈球菌可以導致鼻竇炎、中耳炎，甚至造成嚴重的侵入性疾病，例如菌血症、腦膜炎。高危險群包括：5歲以下幼兒、50歲以上成年人、慢性心肺肝腎疾病者、免疫不全患者、人口密集機構住民等等。HIV感染者即使已經服用雞尾酒療法，罹患肺炎鏈球菌侵入性疾病的機率仍比一般人高，有研究顯示是一般人的20到40倍。因此許多醫師會建議自費接種肺炎鏈球菌疫苗來預防。

多醣體疫苗 vs. 結合型疫苗--傳統的肺炎鏈球菌疫苗是多醣體疫苗，在幼兒和免疫不全患者(包括HIV感染者)，多醣體疫苗效力較差，打了可能沒效。後來研發出的結合型疫苗，因為包含蛋白質作為免疫抗原，能夠有效的在幼兒和免疫不全患者，提高疫苗效力。

23價疫苗 vs. 13價疫苗--肺炎鏈球菌有很多血清型別，疫苗能保護不受感染的每一種型別就叫『1價』。23價多醣體疫苗能保護23種血清型別 (1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F)。而13價結合型疫苗則可以保護13種血清型別 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、和23F)。由於每年肺炎鏈球菌可能流行的型別會不同，理論上疫苗能保護價數越多，接種的效益越高，但還要考慮多醣體疫苗與結合型疫苗的效力差別。

HIV感染者打哪種疫苗較好？

過去針對HIV感染者接種肺炎鏈球菌疫苗的建議，是肌肉注射一劑23價多醣體疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，簡稱PPV23)，注射一次約有五年的效力。不過多醣體疫苗的保護效力不是非常理想，在CD4小於200的感染者尤其差，因此醫師一般都等到CD4超過200再讓感染者接種。

最新的結合型疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine，簡稱PCV) ，疫苗效力較好，在歐美先進國家已經普遍使用於幼兒，台灣自費市場已經使用多年，疾管局也在今年列為2歲以上幼兒全面接種的公費疫苗之一。

這樣的結合型疫苗是否適合使用於HIV感染者呢? 在非洲HIV感染者的大型研究顯示，新的接合型疫苗可以提高保護力到74%，而且在CD4小於200的感染者也有效，並確認了在HIV感染者使用的安全性。

美國公布新接種建議

根據最新研究成果，美國在今年5月針對HIV感染者，公布了最新的肺炎鏈球菌疫苗接種建議：

1. 如果你從未接種過肺炎鏈球菌疫苗，不論CD4是多少，都建議你先接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (簡稱PCV13)。然後：

(1) 如果你是CD4高於200的感染者，建議在接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗的第8週或第8週以後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。

(2) 如果你是CD4低於200的感染者，建議在接種接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗之後，等服用雞尾酒療法讓CD4升高到200以上之後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。你也可以選擇在CD4未滿200前就先接種23價多醣體疫苗，只是很可能會沒效，特別是未服用雞尾酒療法、病毒量超過10萬copies/mL的人。

2. 如果你以前已經接種過23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，建議你要再接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗，兩者注射間隔要至少一年。

3. 後續的追蹤接種：接種23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗之後，滿5年以上建議再追蹤一劑23價多醣體疫苗，之後就等滿65歲之後再接種一劑23價多醣體疫苗 (與前一劑仍要間隔至少5年)。每人一生當中接種最多3劑23價多醣體疫苗就夠了。

我該不該自費接種呢？

從醫師的觀點來看，HIV感染者接種疫苗、做好預防保健，當然是值得鼓勵的投資，只是目前自費價格不便宜，以台大醫院來說，13價結合型肺炎鏈球菌疫苗一劑是3125元，23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗一劑是969元，恐怕很多人會覺得太貴。是否要掏錢做這樣的投資，上班族、打工族、學生，可能都會有不同的考慮，我都尊重患者的個人決定。

如果想接種但口袋空空，在CD4高於200的感染者，還是可以按照舊的建議，只接種千元有找的23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。真的手頭拮据、或是極度討厭打針，我也不會勉強去打疫苗啦，做好個人防護也是可以預防肺炎的。

其實，肺炎鏈球菌常伴隨流感病毒之後感染，因此每年秋季花300元自費接種流感疫苗，是省錢保健的好方法，可以一併預防流感和肺炎的侵襲。而除了疫苗之外，勤洗手、出入公共場所戴口罩，也是防範呼吸道病菌的好方法。

參考資料：

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. (Last updated:6/17/2013; last reviewed:5/7/2013)

(本文章無法取代醫師當面諮詢，請讀者與醫師詳細討論後，再做決定）

2013年6月答客問

各位讀者，心之谷從今天起恢復「答客問」與留言功能。

今天是英年早逝的台大感染科曾御慈醫師的紀念日。曾醫師在台大任職期間，照顧內科感染症病患與HIV感染者，細心體貼、有問必答，被患者譽為感染科天使。可惜上週二被酒駕肇事者撞成重傷，於今天宣判腦死，家屬決定捐贈曾醫師全身器官遺愛人間，讓她最後仍可以造福病患。請讀者跟我一起祝福曾醫師在天堂安息、所有器官受贈者都能平安完成手術。

6月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。