雞尾酒療法長期副作用(3)--膽固醇升高:Part I

膽固醇(Cholesterol)和血糖、 三酸甘油脂一樣，是服用雞尾酒療法後會定期追蹤的項目。膽固醇的檢驗內容通常有三項：(1) 總膽固醇 (2) 高密度膽固醇(HDL) (3) 低密度膽固醇(LDL)。很多人看到這裡已經先傻眼，這是正常的，表示膽固醇不是容易解釋的，所以我會分幾篇來說明。這一篇，是要介紹在HIV感染者服用雞尾酒療法後，滿常出現的『膽固醇假升高』。請先看以下的案例：

山村服用雞尾酒療法半年後，抽血追蹤發現以下數值異常：

三酸甘油脂 (TG) -- 275 mg/dL (參考值：小於 200 mg/dL)

總膽固醇(TC) -- 230 mg/dL (參考值：小於 200 mg/dL)

高密度膽固醇(HDL) -- 50 mg/dL (參考值：大於 40 mg/dL)
低密度膽固醇(LDL) -- 125 mg/dL (參考值：小於 130 mg/dL)

看到檢驗單上有兩項結果出現紅字，山村嚇到了，擔心自己身體怎麼突然變不好，三酸甘油脂和膽固醇兩項都升高，自己常運動、飲食也沒有很油膩啊？

其實這樣的檢驗結果，是三酸甘油脂升高，拖累了總膽固醇結果。這從何說起呢？要先認識『膽固醇』不等於『總膽固醇』；而真正會對身體造成不良影響的，是『壞膽固醇』，而不是『總膽固醇』或『好膽固醇』。

膽固醇有分好壞。低密度膽固醇是俗稱的『壞膽固醇』，會堆積在血管壁引起心臟病或中風，高密度膽固醇則是俗稱的『好膽固醇』，可以預防身體出現心臟病或中風。一般人擔心的『膽固醇升高』，在醫生眼裡，並不是『總膽固醇升高』，而是要『壞膽固醇升高』，才是個問題。如果像上面敘述的案例一樣，總膽固醇升高，但是壞膽固醇濃度正常，對身體是沒有不良影響的。

為什麼案例中的山村，總膽固醇偏高，高密度膽固醇和低密度膽固醇卻都正常呢？因為總膽固醇包含的成分不止高密度和低密度膽固醇，還有其他成分，不過計算上有個簡化的公式：

總膽固醇 = (三酸甘油脂÷5) + 高密度膽固醇 + 低密度膽固醇

讀者可以自己拿山村的檢驗數字計算看看，230 = (275 ÷5) + 50 + 125，確實沒錯，因為這是我設計的案例。實際在看診時，公式兩邊可能會有些微的誤差，不見得剛剛好相等，但是八九不離十，已經夠好用了。因此，不少醫生（包括我在內）開立抽血追蹤時，會只開三酸甘油脂、總膽固醇、高密度膽固醇這三項，因為有這三項結果，就可以估算出低密度膽固醇的數值，省下一項檢驗費用。

仔細看山村的案例，其實是因為三酸甘油脂偏高，導致總膽固醇偏高，所以兩項紅字反映的其實是同一個問題『三酸甘油脂升高』，我在前一篇曾提過，服用雞尾酒療法的人很常發生三酸甘油脂升高。三酸甘油脂275mg/dL並不到危險範圍，所以飲食和運動稍加控制即可。只要山村的『壞膽固醇』是正常，就不要說自己有『膽固醇升高』，自己嚇自己。

先把這種『假情報』解釋清楚，下一篇再說明如果『壞膽固醇』(低密度膽固醇)真的出現紅字了，該怎麼辦。

雞尾酒療法長期副作用(2)--三酸甘油脂：升高又怎樣?

案例一：大野接受雞尾酒療法(克維滋+希寧)後，每半年定期抽血檢查。這次回診時，醫生告知抽血報告，三酸甘油脂(TG)有點升高，數值是285 mg/dL，膽固醇則是正常，醫生說可能是雞尾酒療法造成的，不過狀況還好，不需要改變處方。請大野多運動，少吃油膩食物，繼續定期追蹤就好。

案例二：小光接受雞尾酒療法(卡貝滋+快利佳)後，第一次抽血發現三酸甘油脂(TG)為390mg/dL， 醫生請小光用飲食控制和增加運動，再追蹤看看。第二次抽血卻發現三酸甘油脂更高了，變成1207mg/dL。醫生說這跟遺傳體質和雞尾酒療法都有關，因為數值升高太嚴重(超過500mg/dL)， 有發生胰臟炎的風險，建議更換快利佳變成衛滋(nevirapine)。更換後三酸甘油脂只下降到740mg/dL，於是醫生決定加上降血脂肪藥物『弗尼利脂寧』(Lipanthyl)治療。治療後小光的三酸甘油脂下降到250-350mg/dL之間。

三酸甘油脂，英文叫做Triglyceride (簡稱TG)，是血脂肪的一種，來源就是我們飲食當中攝取的脂肪。脂肪可以提供身體產生熱量，運動可以消耗掉這些脂肪，而多餘的脂肪則會堆積在內臟，肌肉， 皮下組織等處，也會在血管當中被四處運送，而讓我們抽血檢驗到。

血中的三酸甘油脂和膽固醇一樣，可能堆積在血管壁引起動脈硬化，最終導致冠狀動脈阻塞(俗稱的心臟病發作)和腦血管栓塞(俗稱的中風)。不過膽固醇在這些疾病扮演的角色遠比三酸甘油脂重要許多。單純只有三酸甘油脂升高，是否會引起心血管疾病或中風，目前很多專家持保留態度， 比較會擔心的其實是三酸甘油脂太高(超過500 mg/dL)可能引起胰臟分泌太多分解脂肪的酵素， 導致胰臟炎發作。

正因為三酸甘油脂升高的臨床意義還有歧見，所以，雖然三酸甘油脂的正常值通常被定為150 或200 mg/dL，如果數值在200-250 mg/dL之間醫生通常都是睜一隻眼， 閉一隻眼；數值在250-500 mg/dL之間則會建議控制飲食和多運動；數值超過500 mg/dL才會真的當成一回事來積極處理。

這個問題跟HIV有什麼關係嗎？有！服用雞尾酒療法後，發生血中三酸甘油脂升高的情形相當普遍。台大醫院的研究發現，服用雞尾酒療法一年後，三酸甘油脂超過500mg/dL的人達10%，在250-500mg/dL達23%，合起來算，就會有三分之一的人在服用雞尾酒療法後出現血中三酸甘油脂異常。因此如果你抽血發現自己的三酸甘油脂超過250 mg/dL，不用覺得天崩地裂，因為其實很多同學跟你有相同的困擾。

哪些人容易成為那三分之一呢？以下是主要有關的危險因子：
1. 服用蛋白酶抑制劑(尤其是快利佳和諾億亞)
2. 服用雞尾酒療法前就已經三酸甘油脂偏高
3. 遺傳體質(例如帶有容易出現脂肪代謝異常的基因)

要注意的是，目前遺傳體質只有研究單位在檢驗，不包括在一般抽血項目，所以醫生並不知道你是否有遺傳體質，但是可從你父母兄弟姊妹是否有高血脂症，稍加猜測。但是，即使沒有上述危險因子，還是可能發生三酸甘油脂升高，所以定期的抽血檢查是必要的。

萬一真的升高，該怎麼辦呢？即使不靠藥物，在生活方面若能多點努力，有機會降低20-25%的三酸甘油脂數值，內容包括：
1、控制體重
2、多吃五穀根莖類，並避免攝取精製甜食、含有蔗糖或果糖的飲料
3、可多攝取含ω-3脂肪酸的魚類，例如：秋刀魚、鮭魚、日本花鯖魚等
4、不宜飲酒
5、控制油脂攝取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物，及豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮等
6、烹調宜多採用清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等方式
7、常選用富含纖維質的食物，如：蔬菜、水果及全穀類
8、烹煮食物以不飽和脂肪酸含量高的植物油如紅花籽油、葵花籽油、玉米油含 最高的亞麻油酸
9、適當運動

如果上述手段效果不佳，三酸甘油脂再來就是考慮更換雞尾酒療法的藥物，或是使用降血脂藥物，雞尾酒療法的藥物當中，跟三酸甘油脂升高最有關的藥物是快利佳、諾億亞，還有老藥d4T、ddI。若是快利佳或諾億亞，可以考慮更換成希寧、衛滋或瑞塔滋，若是d4T或ddI，則可換成卡貝滋或克維滋。

不過三酸甘油脂升高的患者往往遺傳體質扮演很強的角色，光靠更換雞尾酒療法的藥物有時仍無法讓三酸甘油脂降到可接受的範圍，那就只好加上降血脂藥物來治療，才能有效控制三酸甘油脂在500mg/dL 以下。

在開頭所舉的兩個案例中， 大野因為三酸甘油脂在250-500 mg/dL之間， 膽固醇正常， 因此還不需要治療， 只要飲食和運動控制即可， 小光則是三酸甘油脂已在500 mg/dL以上， 有發生胰臟炎的風險， 因此醫生調整了小光的雞尾酒療法處方， 把快利佳換成衛滋， 之後又加上降血脂藥物一併控制， 『弗尼利脂寧』(Lipanthyl)就是目前常用的藥物之一。

像小光這樣三酸甘油脂嚴重升高的案例，大概服用雞尾酒療法後有8-10%會出現，而且不一定何時會發生，三個月、三年、十年都有可能，因此所有正在服用雞尾酒療法的感染者，都應該遵照醫生指示，每半年到一年抽血檢查三酸甘油脂，以確保自身健康。

尚未服藥的感染者，可以調查一下家人是否有高血脂症 (膽固醇偏高或三酸甘油脂偏高)，在開始服用雞尾酒療法前應該請醫生檢驗自己的三酸甘油脂。如果已經偏高，或是有高血脂症的家族史，可以提醒醫生注意，在選擇雞尾酒療法藥物時，避開與三酸甘油脂升高有關的藥物。(能避則避， 如果因為其他因素考量， 例如過敏或副作用， 那就權衡輕重， 選擇對自己最有利的組合)

雞尾酒療法長期副作用(1)--糖尿病：你會是那1%嗎?

服用雞尾酒療法的病友應該會發現，抽血前偶而會需要空腹，那是要檢查什麼？其實是檢查血糖和血脂肪，這篇來談為什麼要檢驗血糖。

根據美國糖尿病學會的建議，空腹血糖最好在100mg/dL以下，如果在100-125mg/dL之間，叫做『空腹血糖障礙』，是糖尿病的前兆，有較高機會日後會演變成糖尿病，應開始飲食控制和增加運動。如果空腹血糖有兩次在126 mg/dL以上，就符合糖尿病的診斷了。

雞尾酒療法跟血糖有關嗎？很多研究都發現是有關聯的，特別是服用蛋白酶抑制劑的HIV感染者。另外一些老藥像是d4T、ddI、AZT也可能有關。雖然服用雞尾酒療法會出現糖尿病的機率，是一般人的5-6倍，實際上只是大約1%的機率。

你會不會是那1%呢？如果你有以下的危險因子，就比較可能會是：
1. 年齡：年紀越大，得糖尿病風險越高，40歲以上應該要格外留意。
2. 家族史：父母或兄弟姊妹有人罹患糖尿病，你也可能遺傳到糖尿病的體質。
3. 肥胖：身體質量指數(Body mass index， 簡稱BMI)超過24。
註：身體質量指數(BMI)的算法是體重(公斤)除以[身高(公尺)的平方]
4. C型肝炎：有C型肝炎的人，比較容易會發生糖尿病。

如果你有上述危險因子，該怎麼預防糖尿病呢？除了減重、多運動、控制熱量攝取以外，當然要定期檢查血糖值，萬一超過100mg/dL就要開始提高警覺，早做對策。有C型肝炎的話可以跟醫生討論是否能使用長效干擾素治療，雞尾酒療法雖然不能停，可以跟醫生討論藥物內容有沒有容易引起糖尿病的藥物，進行調整。

以現在常用的藥物來說，大概只有快利佳，卡貝滋及諾億亞可以跟糖尿病扯上一點關聯，要注意的是，換掉這些藥物不保證血糖值就會降低到正常範圍，很大一部份還是來自遺傳體質或肥胖，因此運動和飲食還是最重要的。

假如真的已經出現糖尿病，用上述方法都無法恢復，就只好開始使用藥物來治療糖尿病，幸好治療糖尿病的藥物跟雞尾酒療法是可以並用的。

正在服用雞尾酒療法的病友，下次看診，可以問問醫生是否有幫你檢查過血糖，血糖值是多少，如果血糖值是正常，還是要繼續每半年到一年追蹤一次。

如果你還沒服用雞尾酒療法，或是準備要開始服用雞尾酒療法，可以問問醫生是否有幫你檢查過血糖，或是回頭看看自己是否做過健康檢查有血糖的報告，然後調查一下家裡有沒有人得到糖尿病，如果有家族史，可以提醒醫生注意，在選擇雞尾酒療法藥物時，避開與血糖異常有關的藥物(能避則避，如果因為其他因素考量，例如過敏或副作用，那就權衡輕重，選擇對自己最有利的組合)

雞尾酒療法的長期副作用系列--寫在前面

HIV感染者服用雞尾酒療法，除了剛開始的調適和不能停藥的心理壓力以外，最擔心的，應該還是長期副作用。看醫生每次開的抽血單除了CD4和病毒量以外，還會驗許多有的沒的，說是要偵測副作用，究竟雞尾酒療法會有哪些長期副作用呢？

主要就是下面五項:
1. 身體外觀變化 (脂肪移位、脂肪囤積或脂肪萎縮)
2. 血糖代謝異常
3. 血脂肪異常
4. 骨骼異常 (骨密度下降和關節血管壞死)
5. 乳酸中毒症

除了身體外觀變化已經在十一月的文章介紹過之外，其他幾項長期副作用將在這一系列陸續介紹。

在此之前, 我先要說明服用雞尾酒療法的好處仍是遠大於副作用可能帶來的影響的，我雖然列了一串看起來很嚇人，其實它們發生機率並不高，而且並沒有敗肝敗腎、變痴呆、得癌症等，利用此機會講清楚，說明白，免得感染者對服藥充滿太多無謂的擔憂。說穿了這些就是你在長期使用雞尾酒療法時，除了按時服藥、定期就醫以外，最應該注意的事情。很多病友擔心服藥對肝臟或腎臟影響，我也會在系列最後做一些澄清。