HIV感染者的新威脅--急性C肝：治療篇

【案例】(續上篇)

小偉在感染科的轉介下，來到肝膽腸胃科醫生的門診。醫生看到小偉最近抽血的肝功能指數異常、C肝抗體陽性，於是跟小偉介紹健保局的『慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫』，安排抽血檢驗C肝病毒量和病毒基因型，並安排腹部超音波檢查，預約下次門診時看所有檢查報告，決定小偉是否符合加入C肝治療計畫的條件。

【討論】

心之谷曾介紹過C肝的治療，但主要是針對慢性C肝，這裡再整理和更新資訊，並一併介紹急性C肝的治療。先定義一下『急性C肝』是指感染C肝病毒後6個月內的過程。如果超過6個月還帶原，就算是慢性C型肝炎病毒感染。

我要去哪裡治療C肝?

HIV感染者要治療C型肝炎，首先要參加健保局的「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」，才能免費取得C肝治療藥物。這項計畫過去僅限肝膽腸胃科醫師加入，現在因應HIV感染者的特殊需求，健保局已於98年11月修改規定，讓照顧HIV病患的感染科醫師也能加入。目前有些愛滋指定醫院（例如：義大醫院）已經有感染科醫生自己在幫HIV感染者治療C肝，有些醫院（例如：台大醫院）則轉介給合作的腸胃科醫生治療。詳情請詢問照顧你的感染科醫生或個管師。

怎樣能符合C肝治療條件?

健保局對於C肝治療條件的規定已經改了好幾遍，早期要求肝功能指數(ALT)要升高2倍或2倍以上，還要求有肝臟切片報告。根據最新版（98年11月），給付條件已經簡化成以下三點：（三點要全部符合）

1. 肝功能指數ALT異常：ALT是 alanine aminotransferase之縮寫，是肝功能指數的一種，又叫做GPT。各實驗室ALT正常值通常為0到40 U/L。
2. C肝抗體 (anti-HCV) 陽性
3. C肝病毒量 (HCV RNA) 陽性

我要先治療HIV，還是先治療C肝?

如果你的CD4低於350，此時治療C肝的效果很不理想，最好先服用雞尾酒療法把CD4提高到350以上，再治療C肝。

如果你的CD4高於350，則可以僅治療C肝，先不服用雞尾酒療法。但是如果你的醫生有特殊考慮，要同時治療HIV和C肝、或是先治療HIV、再治療C肝，都是可能的選擇。

C肝要治療多久?

根據健保局的規定，治療時間長短是看『病毒學反應』決定，要治好的話，至少是24週，還可能會延長到48週。『病毒學反應』簡單說就是看C肝病毒量在治療後的下降快慢和下降程度，詳細規定如下：（各位不必深究，交給醫生就好）

1. 有『快速病毒反應』（rapid virological response, RVR)者，給付治療不超過24週。
2. 無『快速病毒反應』，但有『早期病毒反應』（early virologic response, EVR)者，給付治療48週。
3. 到第12週未到『早期病毒反應』者，應中止治療，治療期間不超過16週。

C肝的治療藥物是什麼? 有副作用嗎? 效果怎麼樣?

C肝的治療藥物是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，這是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。長效干擾素的常見副作用包括倦怠感、肌肉酸痛，雷巴威林的常見副作用包括溶血性貧血、皮癢、皮膚疹。如果同時使用雞尾酒療法，最好避開ddI、d4T、AZT等藥物，以免加重C肝藥物的副作用。關於C肝藥物的更多使用和副作用資訊，請參閱版上舊文。

慢性C肝的治療成功率高嗎?

根據國內外研究，HIV感染者有慢性C肝，使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的成功率約為40-45%。其中C肝病毒基因型第1型的治療效果更差，約僅20%。雖然治療成功率不到50%，放著C肝不治療，卻也有一半的機率會發生肝硬化或肝癌，所以為了長遠的健康著想，仍然建議應該接受治療，爭取永絕後患的機會。

急性C肝要立刻開始治療嗎? 治療效果好嗎?

HIV感染者得了急性C肝之後，有15%的幸運兒能靠自己清除C肝病毒、不需要治療。其他的85%則會變成慢性帶原，最好在急性C肝就開始治療，有高達60-70%的機會治癒C肝病毒，會比變成慢性C肝再來治療的效果好很多。

怎樣知道自己是那15%不需要治療的幸運兒? 目前的建議是：如果你在診斷後4週內C肝病毒量下降100倍以上、第8週病毒量持續下降、第12週後病毒量測不到，才可以說你大概是那15%的幸運兒。如果前述的第4週、第8週任一次病毒量降幅不夠、或是第12週後病毒量仍然測得到，就建議立刻開始治療。

HIV感染者的急性C肝治療方式，國外建議是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，先治療24週，醫生可以視病毒學反應，決定延長到48週。

在治療C肝的過程中，可以中斷或換醫院嗎?

根據健保局的規定，中途放棄或中斷超過一個月，就喪失治療的資格。如果因工作、遷移要轉診治療，幫你治療C肝的醫生要先上網辦『轉出』，受理轉診之醫師再上網辦『轉入』，而且同樣不能中斷治療超過一個月，否則就會喪失治療的資格。

參考資料：Treatment of acute hepatitis C in HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(1):4-9.

延伸閱讀：C型肝炎合倂HIV治療大哉問 (台北榮總顧文瑋醫師--露德新知)

心之谷開版三週年--露德知音專訪

2008年7月，我告別忙碌的醫院生活，進入疾管局工作，有時間創作個人部落格。原先叫做『羅一鈞的異想世界』，把個人札記和傳染病資訊，混雜在一起，2009年1月，有朋友建議分成兩個部落格經營，於是『心之谷』就在那年的農曆春節假期，在台北誕生了。

三年來，拜網路所賜，超過32萬人次造訪心之谷，主要是台灣讀者，有人遠從香港、馬來西亞、美國等地，進版留言。雖然在對岸被封鎖連結，還是有中國的朋友設法突破防火牆上線閱讀、再轉貼給其他的病友。說明華文世界對於HIV和性病的正確資訊是多麼需要、卻多麼匱乏。

心之谷的影響力有多大呢? 我不知道，只能從有限的讀者回饋來推斷。有人篩檢陽性不敢面對，看了心之谷之後，鼓起勇氣去就醫。有家長擔心小孩感染HIV之後的健康、卻無從詢問，看了心之谷之後，知道不會白髮人送黑髮人，總算能安穩入睡。更多人在這裡取暖，苦守空窗期；或是在這裡安心，因為接吻不會傳染HIV。去年愛滋器捐案吵翻天的時候，心之谷每天訪客破萬、臉書一再轉貼，連媒體記者都來找資料，稍微提供一點穩定人心的功能。

說的是愛滋和性病，其實最難搞定的，要那顆容易起伏不定的『心』。所以你知道為什麼叫『心之谷』了吧。抄襲自宮崎駿的動畫名稱，我很喜歡這三個字深邃、平靜的感覺。

上週受露德知音廣播邀請，分享了心之谷的點點滴滴，還錄了一段話給所有『帕斯提』(positive)的朋友，歡迎大家按按滑鼠、連結去捧捧場。就以這篇，當作心之谷開版三週年（其實已經過啦）的紀念吧!

HIV感染者的新威脅--急性C肝：預防篇

【案例】

小偉在兩年前檢驗出HIV，當時抽血檢查沒有C肝抗體。定期抽血追蹤當中，最近發現肝功能指數上升、C肝抗體變成陽性，醫師詢問小偉，得知小偉半年內曾有好幾次無套肛交。醫生解釋，小偉可能因為性行為感染了C型肝炎病毒，引起急性C型肝炎。

由於急性C肝常會變成慢性C肝，往後可能引起肝硬化、甚至肝癌，是重要的健康殺手，醫生將小偉轉給合作的肝膽腸胃科醫生，評估小偉是否適合接受C型肝炎的治療。

【討論】

讀者應該聽過C型肝炎，心之谷過去也有好幾篇文章介紹過C型肝炎：

當C型肝炎遇上HIV：首部曲--基本認識
當C型肝炎遇上HIV：第二部曲--相關檢查
當C型肝炎遇上HIV：最終曲--治療與效果
(新聞) 健保擴大B 、C肝藥物給付條件

C肝的基本常識、傳染途徑

C型肝炎病毒的傳染途徑跟HIV相同。感染C肝病毒後，90%在急性期完全沒有症狀，或者只是在感染後2週到6個月之內（最常見是第6到9週）出現輕微的倦怠、胃口變差，容易被忽視或當成工作勞累，所以無法單憑症狀作診斷，還是要抽血檢驗。

感染C肝病毒之後，需要一段時間才測得到C肝抗體，俗稱C肝的空窗期，97%的人C肝抗體在6個月內就測得到，但極端的例子可長達1-2年才驗得到C肝抗體。急性感染C肝病毒後，50-80%的人會變成慢性C型肝炎，而在慢性C型肝炎的患者當中，大約有一半後來出現肝硬化或肝癌。

雖然C肝和HIV的傳染途徑相同，但是C肝比較容易藉由輸血、共用針具、刺青而感染，較少藉由不安全性行為傳染。在台灣，感染HIV的靜脈藥癮者，高達99%以上同時也有C型肝炎，因性行為傳染的HIV感染者，則大約10%有C型肝炎。目前台灣的『愛滋檢驗及治療指引』，建議醫師每年幫HIV感染者檢驗一次C肝抗體，作為定期追蹤。

HIV感染者因性行為感染C肝，案例在增加

不過最近這幾年，台灣的HIV感染者在診斷HIV後，因性行為而感染C肝的案例越來越多，大部分是男性間性行為者。台大醫院去年發表的研究指出，2001年到2010年之間，共有30位台大醫院的HIV感染者出現急性C型肝炎病毒感染，集中在2006年到2010年之間，其中93%的傳染途徑是男性間性行為，7%的傳染途徑是異性間性行為。

不只是台灣，荷蘭、法國、美國、加拿大、澳洲都觀察到這樣的現象。舉例來說，美國疾管局去年報告，紐約市在2005年到2010年之間，有74位已感染HIV的男性間性行為者，出現急性C型肝炎病毒感染，危險因子是：接受型肛交（0號）無套且被體內射精、搖頭丸藥力下發生的性行為。其他研究發現的危險因子還有：拳交（將手掌塞入肛門的性行為，會造成肛門撕裂出血）、使用迷姦藥水GHB，又叫做液態快樂水、G水、X水）、群體性交等。

肛交無套內射，最容易感染C肝

國外的研究結果顯示，HIV感染者越來越多人得到C肝，是跟高風險行為（無套肛交、體內射精）比較有關，並非得了HIV免疫力差的緣故。擔任0號的男性間性行為者，會比異性間性行為者和擔任1號的男性間性行為者，更容易得到C肝，這是因為肛門黏膜比陰道和龜頭的黏膜脆弱、對病毒的抵抗力差，跟0號容易得到HIV是相同的道理。不管擔任0號的男性間性行為者有沒有感染HIV，都是容易感染C肝病毒的對象。女性如果發生接受型肛交，同樣會有感染C肝的風險。

HIV感染者如何預防C肝?

C肝沒有疫苗，唯一的預防方法就是『保險套』。我知道有些感染者覺得既然中了『第一特獎』HIV，何必還要戴套呢? 我2月初的文章講過戴套避免感染到抗藥性HIV，這裡還要強調，戴保險套預防各種性病：淋病、梅毒、菜花、披衣菌、B肝、C肝。戴套不是為了別人，而是為你自己的健康。

可能有人覺得：性病是『小獎』，有什麼了不起? 雖然淋病、梅毒可以打一針或三針治癒，披衣菌可以吃藥治癒，菜花、B肝都可接種疫苗預防，但是各種『小獎』當中，還有個最麻煩的C肝，即使每週辛苦地注射干擾素和吃藥、持續半年到一年，很多人還是無法把C肝病毒趕出身體，只能眼睜睜看著C肝演變成肝硬化和肝癌。我把C肝列為愛滋的三大『奪命夢魘』之一，跟癌症、嚴重發病同樣可怕，C肝就算不是『第一特獎』，好歹是『頭獎』，絕不能當成小事。

在台灣，HIV感染者罹患梅毒、菜花、淋病，甚至集滿多種性病，已經都是很常見的事情，顯示很多HIV感染者沒有做好安全措施、讓自己繼續受到性病威脅。性行為傳染C肝已在HIV感染者之間逐漸流行，國外研究又顯示跟『肛交無套內射』最相關，真的要提醒大家『套了再上』，避免C肝上身。

~下一篇將討論得到急性C肝後，該如何檢查和治療~

就醫資訊(2012年2月)

疾管局今年2月已經公告：新增愛滋指定醫院三家，分別是台大醫院新竹分院、馬偕醫院淡水分院、衛生署台中醫院。刪除愛滋指定醫院一家，為三軍總醫院澎湖分院附設民眾服務處。

台大醫院新竹分院已經開始提供HIV感染者看診的服務，可以掛感染科路景蘭醫師，目前是星期二上午和星期三下午的門診。

此外，在台北看台大醫院的患者，如果平日沒空抽血，可以利用2月27日(星期一)去抽血。2月27日政府機關、學校、許多公司行號是放假，但是台大醫院算正常上班日，檢驗科照常提供服務，看台大的上班族或學生可以多加利用。同樣是早上7點半到10點半之間要去抽血處報到，才能檢驗CD4和病毒量。