B肝帶原：HIV病程變快的危險因子之一

阿誠從小就有B肝帶原。去年9月他因為發燒兩週不退，就醫檢查出HIV抗體陽性，西方墨點法結果是未確定，因此醫生診斷「急性HIV感染」，進一步檢驗，CD4=420/ul，病毒量200,000 copies/mL，醫生說可以先不吃藥，定期抽血追蹤觀察。以下是他的追蹤結果：

2012年11月：CD4=650，病毒量=17萬
2013年2月：CD4=700，病毒量=10萬
2013年5月：CD4=480，病毒量=8萬
2013年8月：CD4=360，病毒量=6萬

CD4是否掉太快?

醫生解釋：急性HIV感染之後，通常半年內CD4會自動回升，病毒量會自動下降。當CD4回升到頂點之後，就會逐漸下降，每年通常CD4會下降50-150顆。如果要更精確的話，可以用病毒量的高低來預估：

病毒量(單位：copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 ---------------------20~24%

以阿誠的例子來看，病毒量是10萬左右，CD4每年下降預估應該是20%，也就是700 x 20% = 下降140顆，但是才半年，阿誠的CD4已經跌了幾乎一半，而這距離他診斷出HIV，還未滿一年。為什麼CD4掉這麼快呢?

B肝帶原，CD4會下降較快

台大醫院蔡茂松醫師等人，在今年8月刊出於感染症期刊 (Journal of Infectious Diseases) 的研究，針對143名未服藥的急性HIV感染者追蹤CD4變化，發現急性HIV感染者，如果同時有B肝帶原，CD4降低速度會比較快，估計是非B肝帶原者的3.5倍。

如果以過去的服藥標準CD4=350來看，有B肝帶原的感染者，診斷急性HIV感染之後，有將近一半的人，在第一年CD4就跌到350以下，另一半雖然下降慢一點，仍然還是在第2年或第3年CD4跌到350。也就是，B肝帶原的急性HIV感染者，快則一年、慢則三年，CD4大概就降到350以下。因此，阿誠的例子，在差不多一年，CD4已經掉到接近350，並不算是特例。

B肝帶原，對HIV的影響不只CD4下降

除了CD4下降變快，美國七家醫學中心針對2,352名HIV感染者的共同研究也顯示，同時有B肝帶原的人，追蹤期間出現愛滋發病或死亡的機率，是無B肝帶原者的2倍。

究竟B肝帶原是怎樣影響HIV的變化，目前還不是很清楚，有研究顯示B肝病毒的X蛋白質可以促使T細胞活化，加速HIV病毒的複製與基因轉譯。另一種假說，是B肝帶原者，原本T細胞就比較難以對抗這類慢性病毒，所以無法清除B肝病毒、成為B肝帶原，因此遇上HIV時，也不容易靠自身的免疫系統控制HIV。

有B肝帶原+HIV，服藥門檻是CD4=500

無論如何，國內外HIV治療指引，都建議有B肝帶原的HIV感染者「儘早服藥」，以扭轉HIV對免疫系統的加速破壞、降低發病甚至死亡的風險。以下是國外主要治療指引，針對HIV感染者合併B肝帶原，何時開始服用雞尾酒療法的建議：

世界衛生組織指引 (2013)：有B肝帶原且有嚴重慢性肝病，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果沒有嚴重慢性肝病，則比照一般HIV感染者，CD4低於500建議服藥。

美國衛生部指引 (2013)：無論CD4高低，所有HIV感染者都建議服藥以預防HIV病程進展。所以B肝帶原的HIV感染者也不例外，無論CD4高低都建議開始服藥。

歐洲臨床愛滋學會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，E抗原 (HBeAg) 陽性者，CD4低於500建議開始服藥；E抗原 (HBeAg) 陰性者CD4低於500可考慮開始服藥，CD4低於350建議開始服藥。

英國HIV協會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，CD4低於500建議開始服藥。

雖然各家指引建議不一致，大致上針對B肝帶原的HIV感染者，CD4=500是建議服藥的門檻，就算想考慮也不要拖太久，因為CD4會掉比較快，免疫力下降、發病、甚至死亡的風險，都比別人高些。還是提早服藥，確保健康平安，才是上策。

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阿誠在今年8月回診時，因為CD4降到360，接受醫生建議，決定開始服用雞尾酒療法。下一篇將討論B肝帶原的HIV感染者，該如何選擇雞尾酒療法藥物。

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參考文獻：
1. Tsai MS, Chang SY, Lo YC, et al. Hepatitis B Virus (HBV) Coinfection Accelerates Immunologic Progression in Patients With Primary HIV Infection in an Area of Hyperendemicity for HBV Infection. J Infect Dis. 2013 Aug 9. [Epub ahead of print] [摘要]
2. Chun HM, Roediger MP, Hullsiek KH, et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):185-93. [全文連結]

2013年8月答客問

2013大稻埕煙火節

各位讀者，8月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

2013年7月答客問

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1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

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3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

台灣新增列的HIV第一線用藥--Edurant(恩臨)

疾管局已經公告新的HIV處方規範，將在今年7月1日生效，詳細列表大家可以參考權促會的網站。其中有增列一個新藥為第一線用藥，商品名叫做Edurant，英文藥名Rilpivirine，縮寫為RPV，中文名稱是「恩臨」。

在美國上市剛滿兩週年

「恩臨」是屬於非核苷酸反轉錄酶抑制劑，跟衛滋、希寧，為同一類的藥物，保留了方便性，服用方法是一天一顆。2011年5月才通過美國食品藥物管理局核可上市，在國際上算是非常年輕的藥物，使用經驗有限。

台灣食品藥物管理局是在2012年9月核證，核准的適應症跟美國一樣，是「治療先前未曾使用過抗病毒藥物治療之愛滋病毒感染、且病毒量未超過10萬copies/mL的成人患者」。理由是國外的臨床研究顯示，恩臨用於病毒量超過10萬的患者，治療失敗率較高，因此僅建議使用於病毒量低於10萬的患者。

「恩臨」的優點 -- 顆粒小、副作用少、過敏機會低

1. 顆粒小，可說是目前顆粒最小的抗愛滋藥物。

2. 可使用於孕婦（等級B）

3. 副作用較衛滋和希寧都少，發生副作用機率也比較低

4. 發生過敏機率遠較衛滋和希寧低

就最後這兩點來說，「恩臨」算是克服了非核苷酸反轉錄酶抑制劑一直以來的缺陷（副作用和過敏），因此又被叫做第二代的非核苷酸反轉錄酶抑制劑。

「恩臨」的缺點 -- 服藥前病毒量不能超過10萬、要與食物併用

恩臨有不少需要特別注意的事項：

1. 最主要，恩臨限用於服藥前病毒量低於10萬 copies/mL的患者。理由前面解釋過，病毒量超過10萬，用恩臨的治療失敗率較高。

2. 恩臨一天服用一顆，要與食物併用，以增加藥物吸收。

3. 恩臨不能與制酸劑（俗稱的胃藥）或氫離子幫浦劑（治療胃潰瘍專用）併用，以免降低恩臨的藥物濃度。

4. 恩臨的副作用主要是頭痛、失眠、紅疹。紅疹的機率遠低於衛滋和希寧。

5. 恩臨與衛滋、希寧有交叉抗藥性。也就是說，只要HIV對衛滋或希寧任一個藥產生抗藥性，即使從未用過恩臨，恩臨還是會自動報銷（也有抗藥性）。

去年美國食品藥物管理局根據恩臨的上市後監測，新增了三個副作用警示：免疫重建症後群、憂鬱症、肝毒性。。這些副作用被報告曾發生在服用恩臨的患者身上，雖然不常發生，由於是新藥，大家還是會特別謹慎。

我已經服藥，適合換「恩臨」嗎 -- 抱歉，還沒有答案

由於恩臨的使用經驗有限，還有很多問題是沒有標準答案的。

比如說，如果患者對希寧過敏或有副作用，可以直接轉換為恩臨嗎?

有不支持換藥的證據。在健康志願受試者的研究顯示，這樣從希寧直接換成恩臨，會導致恩臨的藥物濃度下降達25%、影響持續四週，因此引發可能影響治療效果的顧慮。但也有支持換藥的證據。有小型研究顯示，在病毒量控制良好的HIV感染者，由希寧直接轉換為恩臨，都可以持續控制病毒量，沒有造成治療失敗。

那究竟適不適合由希寧換恩臨呢? 當有支持、不支持的證據時，醫生們大概就會有不同的意見，換或不換，就都有道理可講。這就是我說的「沒有標準答案」，有待更多的研究結果。

你還可能問我：如果希寧有副作用，但病毒量還沒控制好，適合換恩臨嗎? 如果我在用的是衛滋、快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞...，適合換成恩臨嗎? 

很抱歉，這些都有待更多研究，現在一樣「沒有標準答案」可以告訴各位。

我還沒服藥，能用「恩臨」嗎 -- 可以，如果醫院有藥、病毒量低於10萬

恩臨如果搭配卡貝滋或倍歐滅，現在是被疾管局列為第一類處方，醫生可以直接開立，不必申請和審查。不過大部分愛滋指定醫院（包括台大醫院）都還沒有進這個藥，想使用恩臨的患者，請再耐心等一陣子。另外，再度強調，恩臨限用於病毒量低於10萬 copies/mL的患者，以免治療失敗。